骨骼肌肉疾病物理治疗的内容-常用的评定与治疗方法

骨骼肌肉疾病物理治疗的内容-常用的评定与治疗方法

骨骼肌肉疾病物理治疗是一门应用性很强的临床学科，主要解决运动系统和神经系统功能障碍。本文将从基础学科、康复评定、康复治疗等多个方面，详细介绍骨骼肌肉疾病物理治疗的相关内容。

一、基础学科

肌肉骨骼康复学是一门应用性很强的临床学科，有其独特的基础科学。由于肌肉骨骼康复学所解决的功能障碍主要在运动系统、神经系统，因此，它与其他临床专科有一些交叉与联系。其基础课程包括：解剖学、运动学、运动生理学、生物力学、病理生理学、医学心理学、物理学、医学工程学以及相关的临床各科的基本知识等。

二、康复评定

（一）评定的目的

检查、判断患者功能障碍的性质、部位、范围、程度；确定尚存的代偿能力和功能恢复潜力；估计功能障碍的发展、转归和预后；确定康复目标；制定出可行的康复治疗措施；判定康复治疗效果；决定康复治疗后患者回归及去向。

（二）评定过程

1. 初期评定：在患者入院初期完成。目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，据此确定康复目标和制定康复治疗计划。
2. 中期评定：在康复疗程中期进行，目的是了解经过一段时间的康复治疗后功能的改变情况，并分析其原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。
3. 后期评定：在康复治疗结束时进行，估计总的功能状况，从而评价康复治疗的效果，提出今后重返社会或进一步康复处理的建议。

（三）评定的基本方法

1. 躯体功能评定：评定的内容主要有关节活动度评定、肌力评定、上下肢功能评定、平衡与协调功能评定、步态分析、感觉功能评定等。
2. 日常生活活动能力评定：常用的标准化的基本ADL评定有Barthel指数、Katz指数等。常用的工具性ADL评定有功能活动问卷、快速残疾评定量表等。
3. 神经肌肉的电生理学检查：检测项目主要有肌电图检查、神经传导速度测定、时值及强度一时间曲线诊断。
4. 生存质量评定：常用评定量表有世界卫生组织生存质量评定量（WHOQOL-100量表）和健康状况SF36(36-itemshort-form,SF-36)o
5. 职业能力评估：可采用功能评估调查表。

（四）康复评定的特点

1. 评估的重点放在与生活自理、学习、劳动有关的综合性功能走功能、日常生活活动功能等。
2. 广泛使用量表进行评估例如评价日常生活活动能力用的Barthel指数和功能独立性评定等。这些指数和量表在方法学上具有标准化、定量化的优点。
3. 重视专项的综合评估为不同的疾病或残疾拟订不同的检查指标和评定标准，例如关节置换术、类风湿关节炎等各有专门的功能评估量表，针对性强，能较确切地全面反映患者的功能状态。
4. 分析性检查与综合性评估相结合。

三、康复治疗

（一）物理疗法

物理疗法(physicaltherapy,PT)包括运动疗法和理疗。运动疗法是物理疗法的主要部分，是康复治疗中最重要和最常用的功能训练方法。理疗主要是应用除力学因素以外的电、光、声、磁、水、冷、热等各种物理因子治疗疾病，促进患者功能的康复。

（二）作业疗法

作业疗法(occupationaltherapy，OT)是针对患者的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动中，选出一些针对性强，能恢复患者减弱了的功能和技巧的作业，让患者按照指定的要求进行训练，以逐步恢复其功能，从而提高患者的生活能力，使其能自理生活和进行学习。

（三）假肢和矫形器的应用

假肢是弥补人的肢体缺损和代偿肢体功能的人工肢体，适用于上下肢截肢后患者使用，以部分代偿已丧失肢体的功能，使截肢者恢复一定的生活自理和工作能力。

（四）康复护理

根据总的康复治疗计划，在对残疾者的护理工作中，通过体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械使用指导等，促进患者康复，预防继发性残疾。

（五）心理疗法

心理疗法psychotherapy)是通过观察、谈话、实验和心理测验（智力、人格、精神、心理等），对患者的心理异常进行诊断后，再采用精神支持疗法、暗示疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法等对患者进行训练、教育和治疗，从而减轻或消除症状，改善心理和精神状态，使患者的疾病治疗和恢复得以顺利实现。

（六）中国传统康复疗法

祖国医学的中药、按摩、推拿、针灸等已有数千年的历史，特别是中医疗法对功能障碍性疾病的治疗有～定效果，尤其对骨折、瘫痪、有明显疗效

（七）就业咨询及职前训练

根据患者的职业兴趣、专长、能力及身心功能状况，对其就业潜力和可能性作出分析，对适宜参加的工种提出建议，对尚需进行专门的就业适应训练者，进行就业前训练。

四、一般检查

（一）视诊

1. 一般情况观察

• 局部皮肤有无红肿、色素斑及静脉怒张。
• 有无创面、伤口及窦道，以及肉芽组织与分泌物情况。
• 有无肌肉萎缩，关节挛缩及震颤。

2. 静态观察

• 从前、后、侧等不同方向，和站、坐、卧不同体位观察患者躯干和肢体的姿势，两侧是否对称。

3. 动态观察

• 嘱患者行走及做伸展、旋转、蹲屈、站立、握拳及对掌等动作，观察躯干及肢体有无异常活动或活动障碍。

（二）触诊

1. 压痛：压痛部位的确定对诊断很重要。

• 先嘱患者用手指指出疼痛部位，以作参考。
• 检查时，先从正常组织开始施压，逐渐向痛区中心移动。
• 触诊的力度应先轻后重，禁忌使用暴力或猛然用力。
• 应反复核实压痛点的准确部位，观察压痛的深浅度，有无放射痛。

2. 软组织触诊

• 注意局部皮肤的温度、湿度、张力及弹性。
• 有无肿胀及肿胀程度和性质。
• 有无瘢痕、瘢痕成熟程度，与深部组织有无黏连。
• 包块注意其部位、大小、硬度及移动度、有无波动感，与周围组织的关系。
• 有无异常活动及摩擦感。
• 肌力及肌张力有无改变。

（三）叩诊

1. 有局部叩击痛者，常提示病变部位深。
2. 沿肢体纵轴叩击有疼痛者，常提示有骨质损伤或炎性改变。
3. 棘突部位的叩击痛，常提示脊柱的损伤或结核性病变。

（四）听诊

1. 肢体活动时出现的响声，如腱鞘炎、半月板损伤、弹响髋等。
2. 肢体骨折时，以听诊器检查骨传导音的改变，并进行双侧比较，可听见伤侧骨传导音减弱。

（五）量诊

1. 肢体长度测量检查时应使两侧肢体处于对称位置，利用骨性标志，测量肢体的长度，然后两侧比较。常用肢体长度测量方法：

• 躯干：脊柱中立位，自枕外隆突至尾骨尖。
• 上肢：自肩峰至桡骨茎突或中指指尖。
• 上臂：自肩峰至肱骨外上髁，或自肱骨大结节至肱骨外上髁。
• 前臂：自肱骨外上髁至桡骨茎突，或自尺骨鹰嘴至尺骨茎突。
• 下肢：自髂前上棘经髌骨中线至内踝下缘，或自脐至内踝下缘。
• 大腿：自髂前上棘至髌骨上缘，或股骨大转子至膝关节外侧间隙。
• 小腿：自腓骨头顶点至外踝下缘，或膝关节内侧间隙至内踝下缘。

2. 肢体周径测量检查时选两侧肢体相对应的同一平面，用皮尺测量后对照。常用的测量部位有：

• 上臂：肩峰下10cm。
• 前臂：尺骨鹰嘴下10cm。
• 大腿：髌骨上缘10cm。
• 小腿：髌骨下缘10cm。

五、单项检查

（一）关节活动范围测定

关节活动范围(rangeofmotion，ROM)是指关节的远端骨朝向或离开近端骨运动的过程中，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。

（二）肌力评定

肌力评定方法有徒手肌力评定和器械肌力评定。在器械肌力评定方面，需要应用等长测力仪、等张测力仪或等速测力仪等，根据需要选用不同的测试仪器。

（三）感觉检查

感觉(sensation)是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、湿度、味道、气味、声音等。感觉功能评定可分为浅感觉觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。

（四）步态分析

评测患者的一般步态，如步幅、步频、步宽，以及行走时站立相和摆动相步态。

六、特殊检查

（一）肩峰撞击征

检查者以手扶患侧前臂，使之于中立位前屈、上举，肩袖、大结节附着点撞击肩峰的前缘，出现肩痛为阳性，见于肩撞击综合征(impingementsign)。

（二）Adson检查方法

患者坐位，肩关节外展90°，肘关节伸直。一边用一只手检查桡动脉搏动，一边嘱患者将头转向被检查的肩关节。然后，嘱患者后伸头部的同时将上肢推向后方并且旋后。同时嘱患者深吸气，并保持吸气状态（Valsalva检查）。脉搏消失为阳性。本试验的机制为前斜角肌紧张，将第一肋骨上移，使胸廓出口狭窄。

（三）Thomas试验

患者仰卧，一侧膝关节靠近患者的胸部并保持住，确认下腰椎部分平放在检查台，在髋关节屈曲性痉挛时，伸直的腿将会屈曲膝关节，使大腿从台面抬起。这一试验常用于排除关节屈曲性挛缩。

（四）“4”字试验

这一试验用于评估髋关节的功能障碍。患者仰卧，髋关节屈曲，外展并外旋。要求患者将检查侧腿的外踝放在伸直的健侧腿的膝关节上方，如果这一手法引起患者的疼痛，试验结果阳性。下压检查侧膝关节可增大检查的幅度，下压引起疼痛提示髋关节的病变，因为在此位置髋关节受到挤压。

（五）Lachman试验和反Lachman试验

这两个试验用来检查由于前或后交叉韧带损伤导致的胫骨向前或向后的过度活动。患者仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前(Lach-man试验)或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。检查时须与对侧作比较。

（六）轴移试验

患者仰卧伸髋，检查者一只手握住患足向内侧旋转胫骨，另一只手置于膝关节的外侧同时施加外翻和屈曲的力。当在25°到30°角屈曲时，有一种突然的反跳感，可以感觉并且看到股骨外髁在胫骨平台上向前跳动，此为阳性结果，表明前交叉韧带断裂。当进一步屈膝时，胫骨会突然复位。

（七）McMurray试验

用来检查内侧和外侧半月板，患者仰卧位，完全屈膝，足后跟抵住臀部。检查者一只手放在膝关节，拇指及示指在关节线水平，另一只手内旋胫骨；如果旋转时患者疼痛且伴有咔哒声，则提示外侧半月板损伤。同样，外旋胫骨可以检查内侧半月板。此试验亦可在不完全屈膝的情况下进行。膝部越伸展，半月板越靠前的部分越能被检查到。

（八）研磨试验(Apley试验)

用来评价膝关节内外侧的疼痛是源于半月板损伤还是侧副韧带损伤。患者俯卧位，屈膝90。角，检查者用自己的膝部固定的同时向内侧和外侧旋转胫骨，在挤压旋转时出现疼痛揭示半月板损伤。上提患者足部以使胫骨与股骨分离，同时内旋和外旋胫骨，如果在牵拉并旋转时出现疼痛，则极大可能是韧带损伤。

（九）侧方应力试验

先将膝完全伸直，然后屈至30°位分别作膝的被动外翻和内收检查。双侧对比，若内侧疼痛，伴有侧方异常活动，说明内侧不同结构的损伤；外侧疼痛说明外侧半月节软骨可能有损伤。检查者向相反方向施以内翻应力，以检查外侧副韧带、关节囊及内侧半月板、关节软骨。

（十）浮髌试验

如果怀疑膝有夫量积液，可以嘱患者仰卧，尽量伸膝，向下推动髌骨。液体会流向两侧后积聚于髌下．导致髌骨向上反弹。

（十一）侧屈位椎间孔挤压试验

患者坐位，头稍后仰并向患侧，下颌转向健侧，检查者双手放在患者头顶向下挤压如引起颈部疼痛，并向患侧手部放射，即为阳性。最常见于C5，6病变，此时疼痛向拇指手及前臂放射。

（十二）后仰椎间孔挤压试验

坐位，头稍后仰，医生双手交叉放在患者头顶向下挤压，如引起疼痛，并向患侧上肢放射，即为阳性。

（十三）椎动脉扭转试验

椎动脉在颈椎横突椎动脉孔中穿过，当颈椎骨质增生或颈椎间盘病变刺激，可使椎动脉孔相对变窄，此时令患者仰头，并向侧方快速旋转时，如出现头晕、恶心、呕吐或视物不清等症状时，说明椎动脉被牵拉，即为阳性。

（十四）拾物试验

主要用于小儿，在地上放一物品，令患者去拾，观察拾取动作是否与正常人一样，如腰椎病变或僵直时，患者必须屈双膝双髋而使脊柱保持伸直位。

（十五）直腿抬高试验

患者平卧，检查者一手握患者足跟，保持对侧腿伸直位，一般能将足跟抬高90°左右，而无腘窝部疼痛，如有腰椎间盘突出，并压迫一侧坐骨神经根时，直腿抬高30°～60°时，引起放射性疼痛，并向足部反射。此时，为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背伸如有间盘突出症时，坐骨神经的窜痛将明显加剧，此方法又称为直腿抬高加强试验。

（十六）跟臀试验

俯卧位,患者屈膝,使足跟靠近臀部，这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射痛。本试验在腰大肌脓肿、脊柱强直、股四头肌挛缩、骶骨痛，应注意鉴别。

七、常用治疗方法

（一）关节活动技术

关节活动技术的目的时增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。其方法有：①主动运动；②主动助力运动；③被动运动。

（二）软组织牵伸技术

牵伸是指拉长挛缩或短缩软组织的治疗方法。其目的主要为改善或重新获得关节周围软组织的伸展性．降低肌张力，增加或恢复关节的活动范围，防止发生不可逆的组织挛缩，预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的