骶髂关节疼痛与功能障碍 | 诊断与治疗
骶髂关节疼痛与功能障碍 | 诊断与治疗
骶髂关节疼痛是常见的骨盆区域疼痛，其发生率在腰痛患者中高达25%。本文将从解剖结构、功能、疼痛机制、流行病学、临床表现与检查方法，以及各种治疗方法等方面，全面介绍骶髂关节疼痛与功能障碍的诊断与治疗。
骶髂关节的解剖结构与功能
骶髂关节位于骶骨和髂骨之间，连接着脊柱和盆骨。SIJ（骶髂关节）将巨大的弯矩和压缩负荷传递到下肢，并在躯干和下肢之间的"力-运动"关系中起到应力释放器的作用。但是，由于骶骨紧紧楔入两侧髋骨之间，以及韧带横跨骶骨和髋骨，因此关节本身并不具备抵抗剪切力的稳定性。由于这些原因，骶骨相对于髂骨的运动量并不大（Kiapour等人，2020）。
体外研究Hammer等人（2019）的研究表明，在100%模拟体重的加载位置，绕纵轴的旋转角度小至0.16°，骶骨相对于髂骨的下移量为0.32毫米。骶髂关节的屈伸旋转幅度很小（<0.02°）。在现实生活中，Kibsgard等人（2014）对进行单腿站立测试的持续性SIJ疼痛的麻醉患者进行了放射性计量分析。他们发现总共旋转了0.5°，而没有观察到平移。男性的平均移动能力比女性低约40%（Vleeming等人，2012）。
骶骨相对于髂骨的前旋称为正旋，骶骨相对于髂骨的后旋称为反旋。屈髋时，同侧髂骨向后下方滑过骶骨，压迫骶骨，在耻骨联合处转动。在伸展过程中，髂骨向前滑动并远离骶骨（Bogduk，2012年）。
关节闭合机制
表格关闭：表格关闭（a如下图所示）是一种理论上稳定的情况，关节面紧密配合，不需要额外的力来维持系统的状态（Pool-Goudzwaard等人，1998）。在SIJ中，形式闭合是通过界面关节面的构造、骶骨与髂骨的背颅式"楔入"以及SIJ关节面的互补脊和凹槽来实现的（Vleeming等人，2012）。如果骶骨能够完美地与骨盆闭合，那么活动能力几乎是不可能实现的。在负载情况下，骶骨和髂骨的平衡需要额外的力量（Pool-Goudzwaard等人，1998）。
强制关闭：强制关闭（b如下图所示）是由韧带、筋膜和肌肉张力产生的关节反作用力以及地面反作用力变化的影响。在用力闭合骨盆时，骶骨的转位至关重要。突变是一种收紧大部分SIJ韧带的运动，其中包括巨大的骨间韧带和背侧骶髂韧带，从而为骨盆承受更大的负荷做好准备（Vleeming等人，2012）。特别是在腿部承受单侧负荷时，该系统必须活跃起来。
Pool-Goudzwaard等人（1998）将这种剪切预防系统称为SI关节的"自支撑或自锁定机制"。
韧带与肌肉的作用
韧带：骶骨的突变会收紧骨间韧带和骶尾部韧带，导致关节面的摩擦增加，从而增强SI关节的稳定性（Pool-Goudzwaard等人，1998）。突变发生在加载情况下，如从仰卧转为坐姿和站立。另一方面，反折会缠绕骶髂背韧带。
肌肉：有几块肌肉可以直接或通过胸腰筋膜对SI关节的力量闭合做出贡献。Pool-Goudzwaard等人（1998）描述了三种可以激发活力的肌肉吊索：
纵向吊索：附着于骶骨的多裂肌，胸腰筋膜深层，附着于骶韧带的肱二头肌长头
后吊衣背阔肌和对侧臀大肌、股二头肌
前部吊衣胸肌、腹外斜肌、腹横肌和腹内斜肌
其他肌肉横膈膜、骨盆底肌（在女性中，骨盆底肌的模拟紧张会使SIJ变硬8.5%）。男性似乎没有明显变化。在男女两性中，这些肌肉都能使骶骨向后旋转（Pool-Goudzwaard等人，2004）。
SIJ疼痛被定义为局部SIJ区域的疼痛，这种疼痛可通过关节压力和激惹试验再现，并在浸润局部麻醉后完全消退（Merskey等人，1994年）。
流行病学
西莫普洛斯等人（2012）对骶髂关节干预措施进行了系统分析，发现在腰痛患者中，SIJ疼痛的发病率为25%。在一项大规模研究中，Ostgaard等人（1991）的研究中，作者发现孕妇在9个月期间的腰椎间盘突出症发病率为49%，其中大部分病例都是肩关节疼痛。伊诺等人（2015）研究了无症状成年人的SIJ退化患病率。65%的受试者有SIJ的放射学退化迹象，其中30.5%被列为严重退化。此外，患病率随着年龄的增长而增加，91%的受试者在80岁以上出现退化。
临床表现与检查
骶髂关节疼痛的发生与几种受伤机制有关，包括臀部直接摔伤、追尾或宽侧型机动车事故、意外踏入洞中或从计算错误的高度跌落（西莫普洛斯等人，2012）。在一项针对54名疑似骶髂关节综合征患者的研究中，Chou等人（2004）发现44%的患者提到了特定的创伤事件，21%的患者报告了累积性损伤，35%的患者是自发或特发性骶髂关节疼痛。文献中提到的其他风险因素包括机动车事故、腿长不一致、融合手术、前脱位以及炎症性和退行性SIJ疾病。此外，由于体重增加、前倾姿势夸张、第三孕期荷尔蒙引起的韧带松弛以及与分娩相关的骨盆创伤，妊娠也会导致SIJ疼痛（Cohen等人，2013）。
一项由Slipman等人（2000）观察对SIJ注射有积极诊断反应的患者的疼痛转归区。他们发现了以下转介区：
这些发现与福尔廷等人（1994）已描述。根据他们的研究结果，骶髂关节注射后立即进行的感觉检查显示，从髂后上棘向尾部延伸约10厘米、向外侧延伸约3厘米的臀部感觉减退区域。这一低度麻醉区域与注射时的最大疼痛区域相对应：
福尔廷等人（1994）
鉴于SIJ的神经支配前方来自腰骶神经干的分支、臀上神经和闭孔神经（L2-S2），后方来自后韧带的外侧分支（L4-S3），因此症状的广泛分布似乎是可信的（福斯特等人，2006）。
福尔廷的研究结果还产生了福尔廷手指测试法（福尔廷等人，2006年，1997年）。如果患者在被要求用一根手指指向疼痛区域时，指向髂后上棘（PSIS）下内侧1厘米范围内，则该测试对SIJ疼痛呈阳性反应。
治疗
那么，在进行以下激惹试验后，我们该如何处理极有可能出现SIJ疼痛的患者呢？Laslett等人（2005）？遗憾的是，目前还没有针对经证实由SIJs引起的疼痛患者的不同治疗方法的随机试验。然而，与妊娠相关的骨盆腰部疼痛（PGP）方面的文献提供了一些高质量的相关信息（Laslett等人，2008）。约54%的妊娠相关PGP患者符合SIJ挑衅群（Gutke等人，2006）。
Stuge等人（2004）将骨盆稳定运动与接受不同理疗方法（如按摩、放松、关节活动、手法、电疗、热敷、动员和强化训练）的对照组进行了比较。干预组主要侧重于深层肌肉，如腹横肌和多股肌，同时也侧重于较表层的肌肉，如臀大肌、阔筋膜、腹斜肌、竖脊肌、腰四头肌、髋关节内收肌和外展肌。他们发现，与对照组的微小变化相比，特定的稳定训练使残疾程度减轻了50%，100毫米VAS量表上的疼痛减轻了30毫米，一年后生活质量也得到了改善。
另一方面，一项由Gutke等人（2010）研究发现，家庭锻炼计划的重点是特定稳定演练针对局部肌肉的治疗对改善产后持续性疼痛的后果并不更有效。骨盆腰部疼痛而不是临床自然病程。无论使用特定稳定演练尽管如此，大多数妇女仍有一些背部疼痛。疼痛快一年了后妊娠。他们的研究主要侧重于局部稳定肌肉的训练，而Stuge等人（2004）还包括全身肌肉的训练。这导致Gutke等人（2010）怀疑局部肌肉锻炼与整体肌肉功能改善之间会发生自动转移。他们认为，在PGP的治疗策略中加入局部肌肉和全身肌肉的锻炼可能是明智之举。产后腰椎骨盆疼痛持续存在的妇女，其躯干和臀部肌肉功能会下降，这一事实加强了这一假设。考虑到前方、后方和纵向吊带的多块肌肉对力量闭合非常重要，因此有必要重点关注所有负责力量闭合的肌肉。
基于这一推理，我们编制了一套包括所有3种吊衣的锻炼计划：
Arumugam等人（2012）研究了骨盆外部挤压的影响。他们发现有中等程度的证据表明，骨盆带可以减少骶髂关节的松弛，改变腰椎运动学，改变稳定肌肉组织的选择性募集，并减轻疼痛。因此，骨盆带对于主动直腿抬高（ASLR）阳性的患者可能是一种有用的工具。
外科治疗
虽然保守疗法的效果不错，而且应始终作为第一线治疗方法，但并非所有患者都能得到改善。对于这些患者，进一步的医疗选择包括关节注射、射频神经切除术和关节融合术。
西莫普洛斯等人（2015）调查了14项不同的研究，评估了不同医疗干预措施对SIJ疼痛的有效性和安全性。他们发现了以下情况：
- 冷却射频神经切除术的II至III级证据
- 传统射频神经切断术、关节内类固醇注射和关节周围注射类固醇或肉毒杆菌毒素的III级或IV级证据
疼痛不仅仅是一种基于组织的刺激反应。一项由Juch等人（2017）证实了在运动康复的同时对SIJ进行射频去神经支配的效果。在主要结果（干预后3个月时的疼痛强度）方面，未观察到射频去神经治疗与其他治疗方法之间存在重要的临床差异。
如果保守治疗和其他医疗方法都无效，最后的办法就是微创关节融合术。卡波比安科等人（2015）建立了一项多中心试验，发现患有PPGP的女性在术后12个月的疼痛、功能和生活质量都有显著改善。
参考资料
- Capobianco, R., Cher, D., & SIFI研究小组。（2015）。微创骶髂关节融合术治疗产后盆骨后持续疼痛妇女的安全性和有效性：一项前瞻性多中心试验的12个月结果。Springerplus, 4(1), 570。
- Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W.（2017）。射频去神经对慢性腰背痛患者疼痛强度的影响：薄荷随机临床试验。牙买加》，318（1），68-81。
- Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A.（2015）。对骶髂关节干预措施的诊断准确性和治疗效果进行系统回顾。疼痛医师》，18（5），E713。
- Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N.（2004）。以特定稳定运动为重点的治疗方案对妊娠后骨盆腰痛的疗效：随机临床试验的两年随访。