大量新建的社区养老服务设施，利用率之低，令人痛心（深度调查）
大量新建的社区养老服务设施，利用率之低，令人痛心（深度调查）
党的十九大以来，各级政府投入大量资源用于提高居家社区养老服务设施覆盖率。然而，目前建成的设施利用状况却不容乐观。本文通过深度调查和数据分析，揭示了设施利用率低的主要原因，并提出了改进建议。
居家社区养老服务设施利用现状
四类居家社区养老服务设施的建设和利用情况如表2和图2所示。其中，“社区数”是指受访的17个社区中，建设有该类设施的社区数量；“设施建设”是指建设有该类设施的社区受访老年人数量；“设施利用”是指过去一年曾经利用过该类设施的受访老年人数量；“利用比率”是指利用某类设施的社区受访老年人数量占建设有该类设施的被调查社区受访老年人总数之比。
分析结论如下：
- 居家社区养老服务设施未得到有效利用
居家社区养老服务设施建设已经取得较大成效。被调查的17个社区，都建有医疗护理类设施；16个建有文体娱乐类设施；10个建有生活照料类设施；4个建有精神慰藉类设施。调查发现，多数社区养老服务设施是对闲置校舍、仓库、办公用房等进行改造后建成的，并以免费形式向老年人开放。
但是，居家社区养老服务设施建成后尚未得到很好利用。20.71%的被调查老年人，从未使用过任何居家社区养老服务设施；两个社区超过半数的被调查老年人从未使用过任何居家社区养老服务设施。医疗护理类设施建设和利用程度是四类设施中最高的，17个社区都设立了基层卫生机构，61.57%的被调查老年人利用过医疗护理类设施。
2009年以来，基层卫生机构被列为医疗体系建设重点，目前已经实现全覆盖；社区组织的每年一次免费体检活动，是老年人利用医疗护理类设施最多的主要原因。由于文体娱乐类设施建设运营成本相对较低，94.96%的被调查老年人所在社区建有文体娱乐类设施；但是，尚有48.51%的老年人未使用过文体娱乐类设施，31.34%的老年人不知道社区有文体娱乐设施。
10个被调查社区建有生活照料类设施，覆盖58.4%的被调查老年人，但是只有27.16%的被调查老年人利用过生活照料设施。随着社会对老年心理健康重视程度的提高，精神慰藉类设施已经覆盖了22.76%的老年人所在社区，但仅有1.68%的老年人利用过精神慰藉类设施。
- 居家社区养老服务设施被替代性强
各级政府在强调加快居家社区养老服务设施建设的同时，忽视了赋予设施适应老年人刚性需要的功能建设，因此居家老年人更倾向于选择其他替代方式。
调查发现，城市居家社区养老服务设施建设质量明显高于农村，但是农村居家社区养老服务设施的利用比率却高出城市8.31个百分点。究其原因，城市老年人的选择空间更大。老年餐厅是生活照料类设施的建设重点。被调查的社区中，有4个城市社区、3个农村社区建有老年餐厅。由于城市社区多数老年餐厅与其他餐饮店在品种和服务方式上无本质差别，且老年餐厅的上门送餐服务在选择性和时效性方面远不如其他餐饮店的外卖服务；相比而言，农村一般没有餐饮的外卖服务，因此农村老年餐厅的利用比率高于城市老年餐厅。
日间照料设施的托管功能随着物联网的普及也逐渐被替代。被调查社区中，有5个城市社区、5个农村社区建有日间照料设施。随着健康手环、智能监控等设备在城市的使用日益增加，亲属可以实时掌握失能、半失能老年人的基本信息，不必出于安全考虑而利用日间照料设施。由于农村老人没有更多的选择空间，农村的日间照料设施利用比率高于城市社区。
已建成的文体娱乐类设施也有很高的被替代性。被调查的17个社区，建有16个棋牌室和15个阅览室，其中多数棋牌室是配备有若干麻将桌的闲置房间，多数阅览室是摆放党建类书籍和报刊杂志等读物的社区会议室。随着移动互联网的普及以及人机交互的简易化，越来越多的老年人选择将短视频作为新型娱乐方式，在家中便能满足自己的娱乐需求，无需前往利用文体娱乐设施。
- 居家社区养老服务设施建设能力有限
实际工作中，有社区管理人员也发现居家社区养老服务设施被替代性强等问题，并且对当前强调覆盖率的设施建设目标持怀疑态度，但是仍然将有限资源更多投入诸如棋牌室、阅览室等被替代性强的设施建设中。其原因在于自上而下的政策驱动与目标导向，导致基层实际工作者的选择余地不多。
调查发现，各级政府自上而下对居家社区养老服务设施的建设速度与覆盖率要求层层加码，建设任务完成的进度与街道办、社区的绩效考核直接挂钩。由于社区机动经费短缺，居家社区养老服务设施建成后的运营和维护费用难以落实；尤其是地理位置偏远的城乡社区，难以吸引企业或社会组织入驻，养老服务设施只能由社区工作人员负责建设和兼职管理。
在被调查社区中，由于文化娱乐类设施简陋，建设成本低、时间短，便于管理，被许多社区列为优先建设项目。日间照料设施主要提供场所和简易设备，提供照护服务的很少；入驻社区运营的企业或社会组织，其专职服务人员也十分有限。
居家社区养老服务设施利用的影响因素
本文使用 Stata 15.1 软件，分别构建了四类居家社区养老服务设施的二元 Logistic 回归模型，对居家社区养老服务设施利用的影响因素进行了检验。回归结果如表 5 所示，表格中的数值表示变量的优势比，星号表示变量的显著性。
- 生活照料类设施利用
倾向因素：老年人的年龄、婚姻状况、健康投资对生活照料类设施利用有显著影响。与已有研究结果相一致，年龄与老年人的生活照料需求正向相关。年龄每增大一岁，利用生活照料类设施的可能性增加6%。有配偶的已婚老年人利用生活照料类设施的可能性比单身老年人低63.9%。有健康投资的老年人利用社区提供的生活照料类设施可能性比未进行健康投资老年人低83.1%。
使能因素：所在社区类型和子女数对生活照料类设施利用有显著影响。农村老年人使用生活照料类设施的可能性比城市老年人高出79.2%。子女越多的老年人，使用生活照料类设施的可能性越低。每多一名子女，老年人利用生活照料类设施的可能性降低25.8%。
需要因素：作为客观需要的老年人身体状况以及老年人对生活照料类设施的主观需要对设施利用有显著影响。自评身体状况每提高一级，利用生活照料类设施的可能性降低20.5%。对生活照料类设施有主观需要的老年人，利用生活照料类设施的可能性增加83%。
- 医疗护理类设施利用
倾向因素：性别对医疗护理类设施的利用有显著影响。女性老年人利用医疗护理类设施的可能性比男性低55.2%。由于男性有吸烟、饮酒等习惯的比例远高于女性，因此男性老年人更多接受社区提供的健康管理与健康监测服务。在就医习惯上，女性老年人更愿意优先选择社区基层医疗。81.21%的被调查女性老年人面对疾病时愿意优先前往社区或街道的卫生服务中心，而被调查的男性老年人选择社区或街道卫生服务中心的只有64.79%。
使能因素：退休前的工作、养老保险类型、医疗保险类型、户籍类型、子女数对老年人利用医疗护理类设施有显著影响。本文选取城镇企事业单位退休人员作为参照对象。相较于企业和事业单位退休员工，务农老年人利用医疗护理类设施的可能性低 66.4%，退休农民工利用医疗护理类设施的可能性低75.9%。相较于享受企业职工养老保险的老年人，享受城乡居民养老保险的老年人利用医疗护理类设施的可能性高224%，享受机关事业单位养老保险的老年人利用医疗护理类设施的可能性高428%。相较于参加城镇职工医疗保险的老年人，参加机关事业单位医疗保险的老年人使用医疗护理类设施的可能性低84.3%，未参加医疗保险的老年人使用医疗护理类设施的可能性低84.2%。子女每增加一名，老年人利用医疗护理类设施的可能性增加40.3%。
需要因素：老年人身体状况和主观需要对医疗护理类设施利用有显著影响。自评身体状况每提高一级，使用医疗护理类设施的可能性降低18.4%。对医疗护理类设施有主观需要的老年人，利用医疗护理类设施的可能性增加98%。
- 文体娱乐类设施利用
倾向因素：健康投资对文体娱乐类设施利用有显著影响。有健康投资的老年人利用文体娱乐类设施的可能性比没有健康投资的老年人高101.2%。
使能因素：户籍类型、子女数、家庭年收入对老年人利用文体娱乐类设施有显著影响。农村老年人利用社区文体娱乐类设施的可能性比城市老年人高181.9%。子女每多一名，老年人利用文体娱乐类设施的可能性降低34.9%。家庭收入对数每增加一个单位，利用文体娱乐类设施的可能性增加29.3%。
需要因素：老年人的主观需要对文体娱乐类设施利用有显著影响。对设施有主观需要的老年人实际利用文体娱乐类设施的可能性增加97.4%。老年人身体健康程度对文体娱乐类设施利用的影响不显著。
- 精神慰藉类设施利用
倾向因素：性别和居住方式对精神慰藉类设施利用有显著影响。女性老年人利用精神慰藉类设施的可能性比男性高803.3%。在访谈对象中，利用精神慰藉类服务的老年人88.89%为女性，同时被调查女性老年人的整体心理健康水平略高于男性老年人。与配偶同住的老年人利用精神慰藉类设施的可能性远高于独居老年人，可能是因为社区的精神慰藉服务具有调解家庭矛盾的作用。
使能因素：退休前的工作对精神慰藉类设施的利用有显著影响。退休前从事农业劳动的老年人利用精神慰藉类设施的可能性远高于企业事业单位退休员工。需要注意的是，本次调查中所有精神慰藉类设施都建设在城市社区，利用精神慰藉类设施的老年人中77.78%都是年老后从农村迁移至城市的老年人，可见老年流动人口是社区精神慰藉设施的主要服务对象。
需要因素：老年人的客观需要和主观需要对精神慰藉类设施利用没有显著影响。
调研结果的学理性分析
- 设施建设不符应老年人的多样化需要
居家社区养老服务设施需要是指，居家老年人对社区建设养老服务设施的期望或意愿，是老年人利用设施的必要条件。回归结果显示，对生活照料、医疗护理、文体娱乐类居家社区养老服务设施有需要的老年人，利用相应设施的可能性比没有需要的老年人分别高出 83%、98.1%和97.4%。
已建成的多数居家社区养老服务设施都是免费向老年人开放的，几乎不存在支付能力的限制，老年人的需要应该十分热切。但是调查发现，39.27%的被调查老年人表示不需要社区提供的任何生活照料类设施；30.22%的被调查老年人表示不需要社区提供任何医疗护理类设施；39.74%的被调查老年人表示不需要社区提供任何文体娱乐类设施；59.89%的被调查老年人表示不需要社区提供任何精神慰藉类设施。
“普惠型养老服务”理念引导下的居家社区养老服务设施建设，很难兼顾到城乡老人的多样化需要。国务院印发的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》中，“发展社区养老服务机构”的相关内容被列入“普惠型养老服务”规划。穆光宗认为，普惠养老服务是在基本养老服务以外，惠及大多数老年人的养老服务。在普惠养老服务理念的影响下，多数社区在建设居家社区养老服务设施时，定位的目标群体是居住本社区的全体老年人。
调查发现，老年人的养老服务需要是多样化的，生活完全自理的健康老年人、生活部分自理的半失能老年人、生活不能自理的失能老年人，对居家社区养老服务需要有着明显的差异。a 回归结果显示，身体健康状况越好的老年人，利用生活照料类和医疗护理类设施的可能性越低，而身体健康状况好的老年人占比达到79.47%。以有限资源建设覆盖全体老年人的普惠型居家社区养老服务设施，也很难兼顾健康状况差或较差老年人的需要。
- 广义支付能力不足约束对设施的需求
支付能力是居家社区养老服务设施需要转化为需求的充分条件。支付能力有广义和狭义之分。狭义支付能力是指老年人具有利用居家社区养老服务设施所需的资金条件；广义支付能力是指老年人可支配的个人、家庭、社会提供的各类资源。家庭年收入、社会保障类型、子女数三项使能因素决定着老年人的广义支付能力。
利用文体娱乐类设施的前提是老年人有充足的闲暇时间。回归模型中，家庭年收入仅对文体娱乐类设施利用有显著影响，家庭年收入越高的老年人利用文体娱乐类设施的可能性越高。
但接受调查的所有文体娱乐类设施都是免费向老年人开放的，因此狭义支付能力并不直接影响文体娱乐类设施的利用。调查发现，大多数低龄、中龄农村老年人，部分低龄、中龄城市健康老年人，从事着长期或间歇性有收入的劳动，以补贴家用；相当部分城乡老年人还要从事日常家务和照顾孙辈的劳动，因此没有更多的闲暇时间和精力利用文体娱乐类设施。
在书画室参加书法、绘画活动的老年人多数是在步入老年之前就有相应特长或兴趣，且有闲暇机会。低收入老年人在青壮年时期因疲于工作谋生而少有机会培养文艺爱好，年老之后也难以融入书法、绘画等文艺活动中。
社会保障待遇的差异使医疗护理类设施利用呈现明显的群体特征。被调查老年人中，城镇企业退休职工最有可能利用医疗护理类设施。
调查数据显示，享受机关事业单位养老保险的老年人，平均年退休金为47256.24元，享受企业职工养老保险的老年人平均年养老金为37556.2元，享受城乡居民养老保险的老年人平均年养老金仅有3407.35元。
机关事业单位退休老年人有着更高的支付能力，较高的退休金以及医疗保险报销金额使得他们倾向于直接前往大医院就诊，很少选择社区医疗护理类设施；享受城乡居民养老保险以及未参加医疗保险的老年人多数是务农或农村进城务工人员，面对基础疾病时通常选择依靠药店的廉价药物或偏方自行处理，而非求助于基层医疗服务机构；只有城镇企业退休职工患有慢性病、小病小伤时，更愿意选择报销比例较高且方便的居家社区医疗护理类设施。
子女支持对老年人利用不同类型设施的影响存在差异。子女多的老年人，拥有家庭照料资源相对丰富，承担照料孙辈等家务劳动也较多，因此利用生活照料类设施和文体娱乐类设施的可能性较低。由于年轻人信息获取能力更强，对社区提供的医疗护理类设施了解更多，因此，子女越多的老年人，利用医疗护理类设施的可能性越高。
- 设施供给不能激发老年人的支付意愿
支付意愿是需求转化为有效需求的充分条件，决定着老年人对居家社区养老服务设施的利用倾向。已建成的居家社区养老服务设施结构与老年人需求结构的错位，难以吸引有健康投资意愿的老年人或亟需生活照料服务的独居老年人，导致具有支付能力的老年人多数选择其他替代方式。
有健康投资行为的老年人，意味着具有提高自身生活质量的支付意愿。但是，回归结果显示，有健康投资行为的老年人利用生活照料类设施的可能性反而更低。由于社区养老服务设施的建设能力有限，生活照料类设施主要提供场所和简易设备，很少提供照护服务，并力图以远低于市场的价格吸引老年人。即使入驻社区运营的企业或社会组织，其专职服务人员也十分有限，不能满足老年人提高自身生活质量的需求。由此，老年人只能通过市场途径选择其他更高品质的生活照料服务。
居家社区养老服务设施建设也未能关注独居老年人的需求。缺少家人照料或陪伴的独居老年人，对居家社区养老服务设施应当有更高的支付意愿。但是，回归结果显示，独居老年人与有家人陪伴的老年人相比，利用生活照料类、医疗护理类、文体娱乐类设施的可能性无显著差异。本应主要面向独居老年人的日间照料、老年餐厅、精神慰藉等设施和服务，却更多考虑的是全体老年人。在缺乏信息且无引导的情况下，独居老年人对相应设施和服务的利用偏少。