肩关节不稳 | 物理治疗师的诊断与治疗

肩关节不稳 | 物理治疗师的诊断与治疗

肩关节不稳是一种常见的运动系统疾病，其特点是肩关节在活动过程中出现异常运动，表现为疼痛和/或移位恐惧感。本文将从解剖学基础、病因、临床表现、诊断方法、流行病学数据以及治疗方案等多个方面，为您全面解析肩关节不稳的医学知识。

肩关节具有很大的活动度，因此很容易发生不稳定。肌肉力量控制运动中段的稳定性，而临床不稳定性则出现在运动末段（Doukas 等人，2001）。其定义是肱骨头在盂上的异常运动，表现为疼痛和/或移位恐惧感。功能稳定性可定义为在肩部运动时保持肱骨头位于盂窝中心，它是通过静态和动态组件的同步协调来实现的。这些因素包括关节内负压、盂肱骨骨性几何形状、髋关节囊和髋臼复合体以及协同肌肉平衡 (Doukas 等人 2001)。

肩袖肌肉的作用是使肱骨头在盂内居中，从而抵消肩部主要运动者产生的平移力。据了解，盂唇在各个方向上都能将盂窝的深度增加约 50%，并增加表面积。

外伤性失稳既有可能导致关节脱臼的剧烈外力，也有可能导致静态约束的塑性变形的微妙外力。

前脱位的机制通常是肩部突然受到外展/外旋力的作用，而后脱位则多因癫痫发作、痉挛或触电所致。肘部摔伤还见于运动中的摔倒，以及伸臂向后方用力的擒抱，如橄榄球擒抱。

在脱臼的情况下，常见的损伤有以下几种：

• 15%-21%的病例出现盂骨折（Kraeutler 等人，2018；Griffith et al.，2008）
• Bankart 病变在 84-97% 的前脱位中，IGHL 与前盂和盂唇脱开（Kraeutler 等人，2018；Sedeek et al.，2014）
• 希尔-萨克斯病变前脱位后肱骨头背侧的压痕占 41%-83%（Kraeutler 等人，2018；Ozaki et al.，2014）
• 在一项平均年龄为 24 岁的研究中，有 1.2% 的患者出现了肩袖撕裂（Kraeutler 等人，2018）；在一项平均年龄为 47.6 岁的研究中，肩袖撕裂和/或大结节骨折的发病率高达 33.4%（Robinson et al.，2012）
• 神经损伤13.5%的腋窝神经和/或臂丛神经的其他部位受到影响 (Robinson et al.，2012)

Jaggi et al. (2017）提出了肩关节不稳定康复的斯坦莫尔分类法。他们提到，结构性因素（肩袖、接触面积、肩盂复合体）和非结构性因素（中枢神经系统和周围神经系统）都是造成肩部不稳定的原因，并强调病理之间存在连续性。

结构元素可能是先天性异常、由异常胶原蛋白组成、长期获得性微创伤病变（非创伤性结构），或受到外在因素的破坏（创伤性结构）。非结构元素可能是先天性异常，也可能是后天神经肌肉控制紊乱所致。

斯坦莫尔分级如下：

I 极 外伤（TUBS = 外伤、单侧、Bankart 损伤、手术）

极 II： 非创伤性（AMBRI = 非创伤性、多方向、双侧、康复、下囊移位）

极 III： 神经肌肉

流行病学

希尔兹等人 (2017）对收集的创伤数据库进行了回顾性研究，发现在城市人口中，脱臼发生率为每 10 万人 21.9 例。他们报告说，15-24 岁和≥85 岁年龄组的男性发病率峰值分别为 42.1 和 50.9，65-74 岁年龄组的女性发病率峰值为 45.7。

芬霍夫等人 (2004）认为，超过 75% 的肩关节不稳定病例是由外伤引起的，其余 25% 属于非外伤性肩关节不稳定。

布隆奎斯特等人 (2012）报告称，约 75% 的不稳定性发生在前方，其中大部分是运动损伤或外伤造成的。

后部不稳定约占 20%，最常见的原因是癫痫发作、痉挛或触电，但运动损伤或外伤也可能造成后部不稳定。

其余 5%的多向不稳定性多见于活动过度症患者。

临床图片和检查

在病史中评估以下项目非常重要：

• 年龄：25 岁以下还是 25 岁以上？
• 损伤机制：撕裂（TUPS）、磨损（AMBRI）或天生（肌肉形态/非结构性损伤）
• 不稳定的方向：前方、后方或多方
• 严重程度：脱位还是半脱位？
• 频率：原发性或复发性

根据患者的回答，您可以将其置于 Jaggi 等人之前描述的三极之间的某一连续体上。(2017)。重要的是要认识到，恐惧、焦虑和逃避等心理因素确实起着一定的作用，也应进行评估。

考试

在全面了解病史（包括发病时间、情况、方向、频率和程度）后，临床检查是确定不稳定模式和程度的第一步。

前部失稳

为了评估前部不稳定性，将 "忐忑 "测试和 "重新定位 "测试结合使用，可获得 67% 的灵敏度和 98% 的特异性，从而基本确认前部结构不稳定性的存在 (Hegedus et al.，2012)。逮捕测试之后通常会直接进行重新安置测试：作为 "抓捕和迁移试验 "的后续试验，通常还要进行另一项矫形试验，即 "释放试验"。

后部失稳

后下肢不稳定性的最佳评估方法是抽搐试验，这是一种非常准确的试验，灵敏度为 90%，特异性为 85% (Kim 等人，2004)。作者还描述说，疼痛的 "抽搐试验 "是保守治疗失败的预兆。与此同时，在无痛抽搐组（"哐当 "一声测试结果呈阳性）中，93% 的人在平均 4 个月后对康复计划做出了反应。

针对后部不稳定性的其他矫形测试包括

下部不稳定性

为了评估下部的不稳定性，可以进行凹陷测试或凹陷征。不过，目前还不知道该检测的灵敏度或特异性值。同时，在 Eshoj 等人的研究中，该测试的评分者间可靠性仅达到中等水平，Kappa 值为 к=0.43。 (2018)。下部不稳定性的另一种矫形测试是Gagey 测试。为了评估多向不稳定性，可以进行负载和位移测试。

如果您的病人属于 "天生松弛 "类型，您还应评估是否存在过度活动。贝顿评分和布莱顿标准是确定患者是否患有先天性多动综合征的一种方法。

治疗

物理疗法治疗肩关节不稳定的目的是通过采用几种不同的技术，以适合患者个体情况的适当和及时的方式，恢复患者肩部的无痛和正常运动控制。成功的治疗在很大程度上取决于正确的临床诊断、解剖结构缺陷和异常运动模式的识别，以便设计出相应的康复计划（Jaggi 等人，2017）。

在某些人群中，肩关节脱位的复发率很高，最高可达近 90%，而活动恢复率很低，有时低于 50%。虽然手术似乎对参加体力要求高的体育活动的年轻男性有效（Eljabu 等人，2017），但在许多其他病例中，保守治疗的效果优于手术治疗。

非急性期肩关节不稳定的治疗目标是最大限度地降低复发风险，改善疼痛和功能。物理治疗通常在 4-12 周后开始，但也可以在患者能够耐受运动后立即开始。

在下面这段视频中，我们将向您介绍早期和中期康复的练习示例，第二部分将向您展示后期康复和重返运动场的练习和训练。闭合运动链练习可为肩关节不稳定患者带来多种益处：它们能减少关节剪切和平移，通过关节压缩增加关节本体感觉，并改善肌肉活化。

在本视频系列的第一部分中，我们介绍了封闭和半封闭运动链练习，用于康复早期和中期的肩关节不稳定性康复。在接下来的视频中，我们将继续进行更高级的闭链练习以及开链和动态练习。

如果患者能够耐受封闭和半封闭运动链练习，就可以进行更高级的封闭运动链练习和开放运动链扰动练习。这种情况通常会在 2 个月左右出现。

那么，什么时候才能知道病人是否准备好重返赛场了呢？

一般来说，患者应该能够完全无痛地活动，并在心理上做好恢复运动的准备。此外，所有平面的力量至少应达到健康侧的 90%。可以用来帮助指导重返赛场决策的测试是上四分卫的 Y 平衡测试。

最后，与未受伤的一侧相比，不稳定肩部的本体感觉通常会减弱。肩关节定位感知评估可帮助您检测和康复损伤。

参考资料

• Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). 挪威的肩关节不稳定手术：多中心登记册的首份报告，1 年随访。 Acta orthopaedica，83（2），165-170。
• Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). 肩关节不稳定的解剖学、病理生理学和生物力学。 骨科临床，32（3），381-391 页。
• Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). 盂肱关节失稳和脱位 物理医学与康复临床，15（3），575-605。
• Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). 肩关节前脱位患者盂骨缺损的发生率、模式和范围： 对 218 名患者进行 CT 分析。 美国伦琴学杂志，190（5），1247-1254。
• Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). 临床医生在检查肩部时，哪些体格检查项目最有价值？ 通过对单项测试进行荟萃分析，更新了系统综述。 英国运动医学杂志，46（14），964-978 页。
• Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13： 肩关节不稳的康复治疗--当前的方法。 开放骨科杂志，11，957。
• Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). MOON肩关节不稳队列的描述性流行病学。 美国运动医学杂志，46（5），1064-1069。
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• Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). 与外伤性盂肱关节前脱位相关的损伤。 JBJS，94（1），18-26。
• Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). 首次肩关节前脱位：是否应在关节镜下进行稳定？ 新加坡医学杂志，55（10），511。