成人重症患者人工气道湿化管理指南

成人重症患者人工气道湿化管理指南

在危重症患者的救治过程中，人工气道（如气管插管、气管切开等）是维持生命的“生命通道”，而气道湿化管理则是这条通道上不可或缺的“守护者”。它看似是医疗护理中的基础操作，却直接影响患者的生存质量、并发症风险，甚至生死存亡。

急危重症患者为保持气道通畅、清除呼吸道分泌物及进行机械通气等，常常会建立人工气道。人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道。人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。

人工气道湿化管理作为保障呼吸道通畅的重要环节，其效果直接反映人工气道的护理质量，也是保持患者呼吸道通畅、预防肺部感染等并发症的有效措施。

当患者失去自主气道保护能力时，每一次机械通气的温度差都可能成为气道黏膜的隐形利刃，每一滴未达生理标准的湿化液都可能引发痰痂堵塞的连锁危机。关注气道湿化的本质，就是守护重症患者最本真的生命需求——让每一次呼吸都回归生理的温暖与湿润。

人工气道湿化管理的重要性

急危重症患者为保持气道通畅、清除呼吸道分泌物及进行机械通气等，常常会建立人工气道。人工气道的建立和高流量医用气体的使用，对机体正常的吸入气体调节过程产生影响，使下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物粘稠等，从而导致气道阻塞、气道黏膜损伤、肺不张、肺部感染等并发症。

相关指南指出，留置人工气道患者应做好气道湿化管理，从而达到提高吸入气体的温湿度、湿润气道黏膜、维持纤毛正常运动、稀释痰液等目的。人工气道湿化管理作为保障呼吸道通畅的重要环节，其效果直接反映人工气道的护理质量。

人工气道是人为构建的气体通道，主要作用是保证患者通气，有效改善患者缺氧的不良情况，并清除气道中产生的分泌物，从而使患者生命体征保持稳定。

ICU患者多需要进行人工气道的建立确保抢救及治疗过程中患者的生命安全。ICU患者常见的人工气道有口咽通气道、气管插管、气管切开等。

气道湿化的原理与方法

气道湿化指用湿化器等装置将各种溶液形成细小微粒,呼吸道吸入经充分湿化后的气体，使气道黏膜湿润、痰液稀释、黏液纤毛正常运动，维持正常排痰的方法，其原理主要是增加吸入气体中的水蒸气，使其到达肺泡时实现水饱和，达到100%的湿度。

上呼吸道对吸入的气体具有清洁、加温和湿化作用，一般室内空气温度为22℃，绝对湿度10mg/L，相对湿度为50%，经过鼻咽和口咽达到32℃，绝对湿度31mg/L，相对湿度90%，到达气管隆即等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃，100%饱和的位置）时，绝对湿度约44mg/L。如果湿化不足，黏膜干燥就会导致纤毛转运系统无法正常将各种病原菌排出体外，诱发感染。

人工气道的湿化是通过加湿器湿化气道，加湿器是增加水分子、气体和温度的装置。如果它们具有外部的热源、水和流量，则被分类为主动的湿化；如果它们使用来自病人的呼出气体的温度和水合，则被分类为被动的湿化。

理想气道湿化装置的评价标准

1. 在患者机械通气和自主呼吸情况下，均可提供合适的温湿度；
2. 维持机体正常的体温；
3. 保障患者安全，减少对呼吸道的损害；
4. 防止患者携带的病原体污染环境；
5. 使用简单，避免连接错误（不需或仅有有限的连接）；
6. 无需维护；价格便宜。

湿化方式的选择

湿化方式的选择需要根据患者的具体情况和临床需求来确定。常见的湿化方式包括：

• 主动湿化：通过加热湿化器提供恒定的温度和湿度，适用于需要精确控制湿化参数的患者。
• 被动湿化：利用患者呼出气体的热量和水分进行湿化，适用于对湿化要求不高的患者。
• 加热湿化器（HH）：通过加热湿化罐内的湿化液，产生温热的湿化气体，适用于需要较高湿化水平的患者。
• 热湿交换器（HME）：利用患者呼出气体的热量和水分进行湿化，适用于对湿化要求不高的患者。

湿化液的选择

常用的气道湿化液包括以下几种类型：

1. 灭菌注射用水：可避免因加热导致的溶质析出，是主动加热湿化的首选湿化液。
2. 不同浓度的氯化钠注射液：3%氯化钠溶液、0.9%氯化钠溶液、0.45%氯化钠溶液等，采用气道湿化法或湿纱布覆盖湿化法时选用0.45%氯化钠溶液，患者舒适性更高、并发症更少。
3. 碳酸氢钠注射液：1.25％的碳酸氢钠溶液用于湿化时，使气道局部形成碱性环境，碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，以利于咳出，但其用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿，不推荐作为人工气道常规湿化液。
4. 雾化用药：根据患者痰液粘稠度、病情等，遵医嘱选用相应的化痰或治疗药物进行雾化湿化和治疗。

气道湿化效果的评价方法

当人工气道湿化不足时，会抑制纤毛摆动、使纤毛上皮和基底膜对气道黏液的转运能力下降，导致气道分泌物粘稠和潴留，出现肺部感染、肺不张、气道阻塞等严重并发症。湿化过度则会降低气道分泌物的粘稠度，稀释表面活性剂，导致肺部和细支气管中性粒细胞浸润，引起分泌物过多、肺的顺应性下降、肺不张和肺部感染等。

成人重症患者人工气道湿化管理过程中，应动态评估湿化效果，及时调整湿化方案。气道湿化效果评价方法主要有3种，具体内容如下。

1. 直接观察冷凝水法
   当使用HH时，观察湿化灌内壁冷凝水的量可间接判断气体是否达到较高的相对湿度。通过观察HH型Y管与气管插管之间或HME型回路管与气管插管之间的冷凝水情况来判断，可分为6级：干燥、潮湿、潮湿并有很少液滴、潮湿有液滴、潮湿较多液滴、有水流，后3种情况表示湿化尚可。如果呼吸管路中的气体与室温之间存在温度差，管壁就会产生冷凝水。有研究证实，在相对较低的室温（2224℃）下，湿化灌内壁的冷凝水与HH的湿化性能之间存在良好的相关性；相反，在相对较高的室温（2830℃）下，湿化灌内壁的冷凝水与HH的湿化性能之间缺乏相关性。此评价方法主观性较强，临床评价过程中易出现偏差，存在一定的局限性。

2. 痰液粘稠情况分度法
   根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况作为痰液粘稠情况主要判别标准，将痰液粘稠度分为3度：Ⅰ度（稀痰），痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度（中度粘痰），痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度（重度粘痰），痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。其中Ⅱ度痰液是湿化较理想的状态。此评价方法虽然仍存在一定的主观性，但相对较易掌握，目前临床应用较普遍。

3. 气道湿化效果分级法
   气道湿化效果分为湿化满意、湿化过度及湿化不足，①湿化满意：患者痰液稀薄，可顺利吸引或咳出，导管内无痰栓，呼吸通畅，患者安静。②湿化过度：患者痰液过度稀薄，需要不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁呛咳、烦躁不安、人机对抗，可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足：患者痰液粘稠，不易吸引或咳出，听诊气道内有干啰音，导管内可形成痰痂，可出现突然性的呼气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。

气道湿化效果越好，即可尽可能保证呼吸道黏膜细胞正常生理功能，使呼吸道内分泌物顺利排出，肺部感染率随气道湿化程度的降低而发生变化。患者在机械通气过程中，当吸入的气体湿度不足，而患者分钟通气量增加时，会导致呼吸道内黏膜水分过度丧失，痰液变稠，形成痰痂，严重者会导致呼吸道阻塞，肺不张等呼吸机相关性并发症。另外，当呼吸道丧失原本的加温、加湿及细菌过滤的功能时，不仅会造成气管支气管黏膜细胞脱水，还会使肺泡表面活性物质被破坏，引起肺的顺应性降低，患者缺氧、肺部炎症加剧。当吸入的气体湿度过大，会导致痰液过度稀薄，护理人员增加给患者的吸痰次数，呼吸道黏膜损伤的几率大大提高,进而加大肺部感染率。因此孙玉姣等学者认为气道湿化在防治呼吸机相关性肺炎尤为重要。

相关指南指出：人工气道患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔管48h内出现的肺炎。均属于呼吸机相关性肺炎（VAP）。另外有研究指出发现，呼吸机相关性肺炎会导致患者机械通气时间加长、平均住院天数增加、相关性并发症增加、病死率升高、增加患者经济负担、医疗成本增加。

所以，良好的气道湿化不仅可以提升人工气道湿化护理的质量，降低VAP的发生率，改善患者的预后，还可以减轻患者的经济负担，提高医疗服务质量。

参考文献

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人工气道湿化管理，更是医学“温度”与“精度”的结合——它需要专业的知识（如对湿化装置、湿化液渗透压的精准把控），也需要对患者个体化需求的关注（如慢性肺部疾病患者的特殊湿化策略）。

我们应以敬畏之心对待这一“细微之处”，因为每一次呼吸的顺畅，都是对生命最郑重的承诺。