术后第一年复发率约20%！肝癌治疗后，减少复发率可以怎么做？

术后第一年复发率约20%！肝癌治疗后，减少复发率可以怎么做？

肝癌是一种容易复发的癌症，即使经过手术、电烧等根除性治疗，术后第一年的复发率仍约20%，5年的复发率可能高达70%。那么，如何减少肝癌的复发率呢？

前民进党主席施明德因肝癌复发，于2024年初病逝，享寿83岁。他于早年受访时提到自己是B肝带原者，尔后定期追踪，于2006年发现罹患肝癌接受治疗。唯2024年仍因肝癌复发病逝，令社会惋惜，同时也让各界注意到肝癌易复发的难缠特性。除了定期追踪、早期发现早期治疗，有没有什么方法能够减少肝癌复发？

国人对肝癌绝不陌生，在2004年以前，肝癌长期为台湾癌症死因之首，之后虽被肺癌超越，仍长期为癌症第二大死因，每年约7千多人死于肝癌。罹患肝癌的人数每年则约1万多人，显见肝癌一直是国人重要的健康议题。

肝癌术后5年复发率高达7成

一旦确诊肝癌，有多种治疗方式，不过不管采用哪种治疗，后续仍需定期追踪、密切观察，因为容易复发是肝癌的特性。过去研究即发现，采取根除性治疗后第一年约有2成的肝癌病人复发，5年内则有高达5～7成肝癌病人复发，不复发的肝癌病人反而是少数，治疗后10年以上仍复发的亦不少见。

虽然容易复发是肝癌病人普遍需要面对的问题，不过只要早期发现，就能提升治疗成效，加上现在肝癌治疗方式愈趋多样性，不论是开刀、局部消融、放射治疗、栓塞或药物，只要病人的肝功能不要太差，都有机会接受各式治疗，控制住病情。肝癌并非绝症，而是像“慢性病”一样，即便复发，经过妥善治疗得以再存活5年、10年以上并不困难。

肝癌容易复发主因风险因子不易消失

肝癌容易复发，主要是肝癌的风险因子如慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝炎等，并不因肿瘤治疗好就消失。上述风险因子会进一步引起慢性肝炎，易使肝细胞产生变异，这些变异慢慢累积最后就形成癌细胞，亦即“慢性肝炎、肝硬化、肝癌三部曲”。虽然除去了肝癌，但只要上述风险因子未消除，原本的肝脏仍存在有基因变异的细胞，或肝脏整体环境仍适合癌细胞生长，肝癌就可能复发。

此外，肝癌复发与否也牵涉到原本病情、肝癌治疗方式、肝肿瘤大小、肝癌期别等因素，每个人情况皆不同。

整体来说，肝癌复发与以下因素有关系：

• 确诊时癌细胞已转移
  即使是透过电脑断层（CT）、磁振造影（MRI）检查，若肿瘤有小于0.5公分的细微转移，就可能看不到，这些在影像上抓不到的微小肿瘤可能在病人接受手术治疗后又长大，形成新的肝癌病灶。

• 有慢性肝病
  原本有慢性B、C型肝炎或肝硬化的慢性肝病患者，肝内本来就存在容易癌化的突变细胞，一段时间后可能又长出新肿瘤。根据研究，B肝带原者如肝炎持续发作，有15～20%会发生肝硬化；感染C型肝炎病毒至少会有一半以上变成慢性肝炎，其中约20%会导致肝硬化，而肝硬化者每年有3～5%会发生肝癌。因此，除了针对肝癌治疗，也要针对B、C型肝炎病毒治疗才能降低复发风险，但风险无法降到零，因为过去遭到病毒伤害以致突变的细胞仍存在，还是有机会“作怪”。

至于如何确定肝癌复发是上述哪一种原因造成？一般而言，如果肝癌在手术前就已有影像检查看不出的微小转移，或治疗范围不够广，多半在手术或局部治疗后2年内就会在原先治疗位置附近“现踪”，此局部复发大部分会在术后2年内复发。而原有慢性肝病的病患，后续复发的位置在剩余肝脏内的范围都可能会有机会。

复发成因不同但治疗策略并无差异

肝癌的根除性治疗包括肝脏移植、开刀切除、局部消融治疗（电烧、微波），以复发率来说，上述几种治疗方式以肝脏移植的复发率最低，因为移植时已把肝肿瘤及不健康的肝脏全部移除了。其次是手术，如果肿瘤切除得够干净，复发率也较低。局部消融治疗近年来有长足进步，能把癌细胞尽可能烧掉，2～3公分以下的肝肿瘤经局部消融治疗后，复发率与手术相当，但整体而言局部复发机率仍较手术稍高一些，尤其若肿瘤偏大时，更容易无法完全清除肿瘤造成后续复发。

其他如经肝动脉栓塞、放射治疗并非根除性治疗，标靶药物及免疫药物治疗仅有极少数病人可以达到治愈，复发率仍远高于根除性治疗。

肿瘤大小及特性

一般而言，肝肿瘤愈大愈易复发，数量愈多也较易复发。还要考虑肿瘤有没有侵犯血管，一旦侵犯血管转移机率高，复发率也高。另外要看肝肿瘤细胞的分化程度，分化好，代表其特性和外观都与正常的肝细胞接近，复发率较低；若分化程度不好，偏向原始细胞，肝细胞特徵不明顯，复发病率高。

肝癌期别

肝癌愈晚期愈易复发。以臺大医院的经验，第一期病人手术后1年内复发率约5～10%，第二期病人1年内复发率则提高至10～20%。

妥善治疗慢性肝炎降低肝癌复发率

如何降低肝癌复发率是近幾年醫學界努力研究的方向，目前最有證據力的作法就是妥善治療 B 型、C 型肝炎病毒。2012 年由國家衛生研究院與多家醫院合作，運用「全民健康保險學術研究資料庫」進行全國性的族群資料追蹤，證實 B 型肝炎相關的肝癌病人手術後接受口服抗病毒藥物治療，可以有效減少約 3 成復發機會，並有效減少整體死亡率。

因此，有 B 型、C 型肝炎病毒的病患應接受抗病毒藥物治療，盡可能控制病毒量、消滅病毒，特別是 C 型肝炎的病患，因為 C 型肝炎抗病毒藥物可以根除 C 肝，進而降低肝癌的產生與復發。

遠離其他肝癌風險因子也有幫助，例如有酒精性肝炎者必須徹底戒酒。脂肪肝在疾病發展過程中也可能引起非酒精性脂肪性肝炎

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）也會增加肝癌的發生率，若能積極減重、飲食控制、避免攝取含糖飲料及酒精、規律運動及控制好三高，也能逆轉脂肪肝，減少肝癌的風險。

手术后给予附加治疗也能减少肝癌复发

近年来也有国内外的医学团队尝试于肝癌手术后加上附加治疗，期能减少肝癌复发，例如术后给予“免疫加标靶”治疗。一项名为IMbrave050的三期临床试验，针对早期但复发风险高的肝癌病人，于手术或电烧治疗后，接续使用atezolizumab（癌自癒，免疫检查点抑制剂）及bevacizumab（癌思停，标靶药），结果显示相较于手术后仅积极追踪的病人，用藥的病人术后一年的复发率可降低3成左右，但长期追踪结果仍待观察。

还有其他做法也在研究中，例如肝癌手术后加上栓塞治疗，或手术后加上干扰素、免疫治疗或合并治疗。亦有更新的研究：在手术前即开始使用免疫药物，希望先清除癌细胞，並期待免疫治療反應可延續至術後，使療效持久、降低復發率。但不論是哪一種附加治療方式，都還在研究階段，尚未獲得國際公認可降低肝癌復發率。

定期追蹤積極對抗肝癌高復發特性

面对肝癌高复发率的难缠特性，目前国内外的标准做法就是治疗后定期追踪。具体方式是依其复发机率决定追踪频率，通常术后二年是复发率最高的期间，建议3个月追踪一次，若追踪二年未复发，追踪的频率就与慢性B、C型肝炎带原者差不多，约每半年一次，如果有肝硬化则视情况缩短追踪频率。

有些病人会疑惑：“这样的间隔追踪，会不会来不及处理复发的肿瘤？”一般而言，肝癌体积倍增的平均时间约4至5个月，只要定期追踪，即使有肿瘤复发，诊断时还有约7成仍属于早期肿瘤，有机会接受根除性治疗。

每次追踪至少要做血液及影像检查，两种检查都做可降低漏掉复发肿瘤的机率。其中验血是筛检肝癌最简便的方法之一，主要是验血清中的“甲型胎儿蛋白”（AFP），不过除了肝癌以外，急性肝炎恢复期或怀孕时，AFP都会上升，且早期肝癌病人约3～4成AFP数值不会升高，因此即使AFP数值正常，仍不能完全排除肝癌的产生或复发。

近年来肝癌还有另一个肿瘤指标“异常凝血酶原（Protein induced by Vitamin K absence or antagonists-II, PIVKA-II）”。PIVKA-II为异常的凝血因子，通常在缺乏维生素K或是服用某些抗血栓药物时浓度会增加，而肝癌患者可能因维生素K的生成机制受損，导致PIVKA-II持续累積、濃度上升。若合併AFP及PIVKA-II檢驗，可提高肝癌篩檢敏感度至80%。目前健保給付醫院此一檢查為每年兩次，但最精確的診斷仍需配合影像檢查。

磁振造影检查能精准诊断肝癌

影像检查的工具则包括腹部超音波、电脑断层检查及磁振造影等。一般来说，当超音波发现肝臟有可疑病灶，而電腦斷層也難以判斷是否為惡性腫瘤時，才需要做磁振造影檢查，但以準確度來說，磁振造影確實更精準，現在還有針對肝臟的造影劑「Primovist」，比起傳統的「Gadolinium」显影剂，更能侦测出肝臟局部病灶；且Primovist的代谢50％由胆汁排出，另外50％由肾脏排出，和Gadolinium完全靠肾脏排出的代谢模式不同，较不影响肾脏功能。此一检查已通过健保给付，唯须符合特定条件：

• 肝癌高危险病人（含肝癌根除性治疗后）合併AFP>100ng/mL，或AFP>20ng/mL且一年内呈现两倍以上上升趋势，或PIVKA-II（>40mAU/mL）肿瘤标记异常上升，唯超音波、电脑断层未侦测到肝癌。
• 经治疗后肝硬化或肝癌之病人，电脑断层显示疑似肝肿瘤，但无法确诊或排除肝癌。每年以申報一次为限，其余状况必须自费负担。

总之，肝癌即使复发，只要早期发现，肿瘤还小、数量不多或没有转移时，仍有多种方法可选择。临床上许多肝癌病人面对多次复发的冲击，但一路上就像“打怪升级”一样，过关斩将，活到8、90岁的依然不在少数。目前医界也针对如何提早预测肝癌复发风险积极研究中，即便无法阻止复发，希望藉由更具體的預測复发指標來提早發現、治療，病友只要保持信心，有朝一日定可戰勝肝癌。

全新血液肿瘤标记 预测肝癌术后复发新指標

与肝癌肿瘤标记AFP和PIVKA-II的机转不同，臺大医学院教授、中研院陈培哲院士所主导的一项研究，透过NGS次世代基因定序技术找到全新的B肝相关肝癌血液肿瘤标记。当B肝病毒感染肝细胞时，其病毒DNA会随机嵌入宿主肝细胞基因体内，产生独特的“病毒宿主嵌合DNA序列”（vh-chimera DNA），且肿瘤细胞生长代谢时，会将其基因体释放至周边血液。团队研究发现，B肝肝癌患者术后2个月，血中vh-chimera DNA呈现阳性者，未来一年肝癌复发机率较高。此研究成果2020年已发表于《肝脏学》（Hepatology）期刊。这项技术未来若应用于临床，可作为病人追踪及治疗之参考。