肠结核的临床表现、诊断与鉴别诊断

肠结核的临床表现、诊断与鉴别诊断

导读：肠结核是由结核菌感染引起的小肠、大肠慢性炎症性疾病。近年来，随着生物制剂和免疫调节药物的使用增加，肠结核的发病率有所上升。本文将详细介绍肠结核的临床表现、内镜特征以及与类似疾病的鉴别要点，帮助读者更好地了解这一疾病。

前言

肠结核是由结核菌（主要是结核分枝杆菌）感染所致的小肠、大肠慢性炎症性疾病。结核菌的患病率呈下降趋势，但近年来也有一定数量的增加。此外，近来使用生物制剂、免疫调节药物或者抗肿瘤药物的机会有所增加，遇到结核菌感染症的机会也在不断增多。因此，了解肠结核的临床表现及影像学特征显得尤为重要。本文将对肠结核的临床表现、内镜所见特征以及鉴别诊断疾病进行概述。

Ⅰ．肠结核的特征

肠结核大致可分为无肠管外病变的原发性肠结核以及能在肠管外发现结核病灶（以肺结核为代表）的继发性肠结核。主要感染途径是经口感染，其中因咽下含结核菌的痰液而导致感染的情况较为多见。虽然比较罕见，但通过血行感染或淋巴行感染在肠管引发感染病灶的情况也偶有发生。

肠结核的临床症状包括腹痛、呕吐、腹泻、血便、发热、体重减轻、腹部胀满感等，不过也存在无症状、以便潜血阳性为契机而被发现的情况。从 1995 年至 2015 年的 20 年间，日本报告的消化道结核菌感染症按发病部位的发生频率依次为结肠 40％、回盲部 38％、小肠 30％、食管 9％ ，其特点是好发于淋巴组织丰富的回盲部。

要确诊肠结核，需要鉴定出结核菌以及证明存在干酪性肉芽肿，但这些的阳性率较低。此外，聚合酶链反应（PCR）法由于即便检测的是死菌也会呈现阳性，所以被认为特异度较低。近年来，不受卡介苗（BCG）接种以及非结核性抗酸菌感染影响的干扰素 γ 释放试验（interferon gamma release assay：IGRA）因其简便性和较高的灵敏度而被广泛应用 。

肠结核的治疗以服用抗结核药物进行内科治疗为主。初次的标准治疗是采用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或者链霉素这 4 种药物联用的疗法，持续 2 个月，之后再继续服用利福平和异烟肼 4 个月，这就是标准治疗方案。如前文所述，对于疑似肠结核的病例，也会采用抗结核疗法进行诊断性治疗。另一方面，尤其是针对小肠病变出现穿孔或狭窄的情况，有时也会进行外科手术。此外，狭窄有时也符合内镜下扩张术的适应证。

Ⅱ．肉眼及内镜所见特征

在活动期肠结核的肉眼所见方面，黑丸分类法被广泛应用。该分类是对尸检病例的肉眼所见进行分析后得出的，被解读为可展现出随着肠结核病情进展而出现的活动性病变的发展情况。也就是说，结核菌通过从淋巴滤泡侵入并沿淋巴途径扩散，形成与淋巴滤泡相符的结核结节，随后向滤泡外的黏膜及黏膜下层扩散，进而导致糜烂和溃疡形成。此外，这些病变相互融合，会形成环状或者带状的溃疡。

如前文所述，由于肠结核好发于回肠末端、回盲部以及结肠深部，所以结肠 X 线及内镜检查对于病变的确认很有用处。总结内镜所见的特征，就活动性病变而言，因为结核菌沿着肠道淋巴流向进展，所以能观察到沿短轴方向出现的环状、带状溃疡，以及呈现环状排列倾向的多发性小溃疡。不仅有环状、带状溃疡，在结肠中，由于淋巴组织呈不规则分布，有时也会看到不规则形溃疡以及地图状溃疡。此外，由于肠结核呈慢性病程，所以除了活动性病变之外，还会混杂着因溃疡瘢痕化而形成的被称作萎缩瘢痕带的褪色样黏膜、因多发性溃疡瘢痕导致的假憩室形成、炎症性息肉，或者回盲瓣开口增大等情况被一并观察到（图 3）。

图 3 肠结核的结肠镜检查图像（80多岁女性）
a、b. 回盲瓣开口增大，该部位可见较宽的环状溃疡。
c. 盲肠可观察到有不规则横向走向趋势的溃疡。
d. 治疗后的内镜图像。盲肠、回盲瓣处观察到的不规则形溃疡均已形成瘢痕，可见假憩室样表现以及回盲瓣开口增大的情况。

Ⅲ．鉴别疾病与鉴别要点

肠结核的鉴别疾病，可列举出能在回肠末端、回盲部以及结肠深部引发溃疡性病变的各类疾病。

1．克罗恩病（CD）

是病因不明的炎症性肠病中的代表性疾病，由于其主要发病部位与肠结核相同，所以是鉴别诊断方面很重要的一种疾病。CD的主要内镜所见是好发于肠系膜附着侧的纵行溃疡以及周围的鹅卵石样改变（图 4），这些是诊断中的主要表现。此外，作为次要表现，不规则形或类圆形溃疡以及阿弗他样小病变广泛分布于小肠和大肠。也就是说，作为CD与肠结核的鉴别要点，关注前者的纵行溃疡与后者的环状、带状溃疡，以及病变的分布情况是很重要的，但实际上也存在鉴别比较困难的病例。而且，该疾病以全层性慢性肉芽肿性炎症为特征，随着病情进展，有可能出现狭窄、瘘管、穿孔等肠道并发症以及肛门病变。

图 4 CD的结肠镜图像（10 多岁男性）
a. 升结肠可见纵行溃疡。
b. 乙状结肠可见纵行溃疡及鹅卵石样改变。

2．肠 Behçet病、单纯性溃疡

Behçet病是以复发性口腔溃疡、皮肤、眼部、外阴部溃疡为主要症状，且症状反复出现缓解与复发的一种病因不明的慢性炎症性疾病。该疾病的典型病变是位于回盲部、边界清晰且较深的穿凿样溃疡（图 5）。不过，根据不同病例情况，也有可能广泛出现类似CD的阿弗他样病变或多发性溃疡。此外，即便发现了典型病变，但不符合Behçet病诊断标准的病例会被诊断为单纯性溃疡。在 Behçet病和单纯性溃疡中，不会出现肠结核中可见的萎缩瘢痕带以及回盲瓣开口增大的情况。

图 5Behçet病的结肠镜图像（50 多岁男性）
回盲瓣到升结肠可见边界清晰的溃疡。

3．阿米巴性结肠炎

由溶组织内阿米巴引起的原虫感染性疾病。以往是作为出国旅行者经口感染的疾病而发病，如今作为性传播感染疾病成为了备受关注的问题。内镜典型表现在回盲部和直肠观察到伴有污秽且较厚的白苔以及边缘隆起的多发性溃疡，溃疡边缘常常伴有自发性出血。其间的黏膜血管透见像依然可见（图 6）。然而，其内镜表现多样，可呈现出黏膜皱襞的水肿样肥厚、周边伴有红晕的阿弗他样溃疡，重症病例还会出现穿凿样、地图状溃疡等表现。基本上，远端结肠累及是其与肠结核的鉴别要点。

图 6 阿米巴性肠炎的结肠镜图像（60 多岁男性）
回盲部可观察到伴有污秽白苔的多发性溃疡。溃疡边缘可见自发性出血。

4．非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）所致溃疡

NSAIDs是一种可在整个消化道引发溃疡的药物。其中，在小肠和大肠，较窄的多发性环状溃疡是其典型表现，溃疡愈合后有时会导致被称作膜样狭窄的高度管腔狭窄情况出现。不过，很多病例也仅停留在诸如小溃疡、糜烂等轻微的黏膜缺损状态。尤其回盲部是 NSAIDs 所致溃疡的好发部位，有时会在回盲瓣上观察到边界清晰的圆形或类圆形的浅溃疡（图 7）。内镜下可见环状溃疡这一点与肠结核是相同的，但 NSAIDs 所致溃疡的情况如前文所述，其表现为较窄的环状溃疡，这就成为了鉴别要点。不管怎样，其间的黏膜基本是正常的，通过询问用药史，与肠结核进行鉴别是比较容易的。

图7 NSAIDs所致溃疡的结肠镜图像（60 多岁男性）
回盲瓣上观察到浅溃疡性病变。