住院病历的内容、分类及保管方式详解

住院病历的内容、分类及保管方式详解

住院病历是病人在住院期间的全面记录，包括病情、诊断、治疗等多个方面。本文详细解读了住院病历的内容、分类及保管方式，帮助读者了解如何妥善管理和使用住院病历，确保医疗安全。

住院记录的内容有哪些

1. 住院病历是病人在住院期间，由医护人员根据病人入院情况、诊断、治疗、护理等情况所撰写的文字记录。
2. 根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，住院病历内容涵盖了病人的基本情况、诊断依据、治疗方案、手术操作、护理记录、检查结果、病情变化等多个方面。
3. 具体来说，住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。
   这些记录共同构成了病人在住院期间的全面、连续的医疗记录。

住院病历的分类

住院病历可以根据不同的标准进行分类。

1. 从内容上来说，住院病历可以分为客观病历资料和主观病历资料。

• 客观病历资料主要记录病人的病情、检查、治疗等客观情况，如门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
• 而主观病历资料则主要反映医务人员对病人疾病以及诊治情况的主观认识，如病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等。

2. 从保管形式上来说，住院病历也可以分为两类。

• 患者自行保管的病历资料，主要适用于未在医疗机构建立门（急）诊病历档案的情况，患者需妥善保存，不得涂改、添加。
• 医院保管的病历资料，包括门（急）诊病历和住院病历，医疗机构应当严格管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

住院病历的保管方式

1. 住院病历的保管是医疗管理的重要环节，关系到医疗质量和医疗安全。
2. 一般来说，住院病历由医疗机构负责保管，医疗机构应当建立健全病历管理制度，设立专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
3. 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
4. 发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。
5. 在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。
   因此，医疗机构应当加强对病历的保管，确保病历的真实、完整、可追溯，以维护医疗质量和医疗安全。

了解住院病历的重要性后，你是否更加关注自己的健康记录？记得妥善保管病历，随时查看，为健康保驾护航。