“二联疗法“，治疗幽门螺旋杆菌感染，疗效和安全性
“二联疗法“，治疗幽门螺旋杆菌感染，疗效和安全性
幽门螺旋杆菌（H.pylori）是一种常见的胃部病菌，与多种胃部疾病密切相关。近年来，高剂量二联疗法（质子泵抑制剂PPI联合阿莫西林）在治疗幽门螺旋杆菌感染方面展现出良好的疗效和安全性，成为临床研究的热点。本文将详细介绍二联疗法的历史演变、临床应用及未来发展方向。
H.pylori是一种螺旋形、微需氧、传染性极强的革兰阴性菌，感染率在全世界约50％，部分发展中国家高达80％，男性略高于女性。
H.pylori感染与消化性溃疡、胃癌、慢性胃炎以及黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated-lymphoid-tissue，MALT）淋巴瘤等疾病密切相关，甚至与一些胃肠外疾病如原因不明的缺铁性贫血及特发性血小板减少性紫癜有关。
PPI-阿莫西林二联疗法的前世今生
二联疗法最早于 20 世纪 80 年代末由 Unge 等提出，目前使用的 PPI 主要分为第一代的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、第二代的艾司奥美拉唑、雷贝拉唑以及新一代的艾普拉唑。较之第一代 PPI，第二代 PPI 起效更快，抑酸作用更强、更持久。
目前研究证实含高剂量艾司奥美拉唑或雷贝拉唑的二联疗法更易获得令人满意的根除率。组合方式主要为 PPI + 阿莫西林，并在 Hp 根除治疗中初见成效。但之后该方案逐渐为三联疗法所取代，主要原因是PPI 总剂量过低，不能充分抑制胃酸分泌，不利于阿莫西林发挥杀菌作用，导致根除率较低。
四联疗法副作用大、依从性差、耐药率高、根除率下滑，在根除幽门螺杆菌方面，目前全四联疗法的幽门螺杆菌根除率从原来的 80%～95%，下滑到目前的60%～80%左右。
近十余年来，改良二联方案，即高剂量 PPI 联合阿莫西林又重新受到临床医师的关注。近年来国内外多项研究表明改良二联方案Hp根除率和依从性与主流方案相当且不良反应更少，2021 年发表的一项网状meta 分析显示高剂量二联疗法按意向治疗( ITT) 和按方案( PP) 分析根除率均居首位，同时不良事件最少，因此可成为亚洲人群根除 Hp 的最佳一线治疗方案。
高剂量二联疗法的有效性、安全性及依从性
一项来自上海交通大学医学院附属仁济医院的研究采用艾司奥美拉唑 40 毫克 2 次/日和阿莫西林 1.0 克3次/日治疗14天的方案。结果显示，高剂量二联疗法不良事件发生率较低，为 7.5%，主要是消化不良、腹泻和皮疹；根除率达 96.1%；依从性98.75%。
另一项来自重庆第三军医大学的研究，采用艾司奥美拉唑20毫克4 次/日和阿莫西林0.75克4次/日 治疗14 天的方案。结果显示，高剂量二联疗法不良事件发生率为 6.3%，主要是消化不良、腹泻和皮疹；根除率91.0%；依从性96.6%。上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科梁晓教授在《第二届上海陆家嘴国际消化内镜高峰论坛》上指出，高剂量二联疗法根除幽门螺杆菌的优势在于不良反应小；药物品种少，患者依从性好。
高剂量PPI-阿莫西林二联疗法分析
药物不良反应少，（有头晕、恶心、食欲减退、疲乏、腹泻等）患者依从性高，可能成为一线方案进行经验性治疗，并且可作为多次治疗失败后的补救方案。
兰索拉唑／右兰索拉唑联合阿莫西林的高剂量二联方案的根除率 较低，但依从性好，不良反应轻，此方案的使用存在争议，药物的使用剂量、服药频次还需要大样本、多中心的临床研究来证实。
二联方案治疗幽门螺杆菌（Hp）感染的疗效及安全性
（240例患者分四组，14天治疗，4周后复查13C呼气试验分析）
二联疗法实际应用中问题
1.医保不支持
超剂量用药、超说明书用药
2.门诊审方是无法判断处方合理性
3.国内外指南中没有太多推荐
小结
目前，国内外多项研究显示高剂量二联方案对幽门螺旋杆菌根除率与铋剂四联方案无明显差异，但二联方案不良反应发生率低，患者依从性更高，有可能成为经验性的一线治疗方案，或者成为一线、二线治疗失败后的补救方案。
但是已发表的前瞻性研究仍有不足，大部分研究收集的样本量较少，需要后期扩大样本量的研究。
此外，不同研究采用的二联方案的疗程存在差异，缩短至7天、10天或者延长至14天的疗效性和安全性哪种更好，以及药物剂量和给药频次也存在差异，还需深入的研究和探讨。
另外，二联方案常用的抗生素为阿莫西林，但对于青霉素过敏患者，西他沙星、多西环素等抗生素能否替代阿莫西林，尚需要进一步的临床多中心、大样本的研究来证实。
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