最新研究详解结核病合并糖尿病治疗挑战
最新研究详解结核病合并糖尿病治疗挑战
结核病与糖尿病是全球公共卫生领域的两大重要挑战。近年来，随着糖尿病发病率的不断攀升，结核病与糖尿病的共病问题愈发凸显，给临床治疗带来了新的难题。
研究背景
结核病是全球范围内一个严重的公共卫生问题。据世界卫生组织（WHO）统计，每年约有580万人被诊断患有结核病，其中近150万人因该病死亡。WHO指出，糖尿病是结核病的主要诱因之一。糖尿病与结核病的共存已成为全球关注的重要健康问题。糖尿病的存在可能会加重结核病的严重程度，糖尿病患者的结核病易感性是普通人群的三倍。此外，糖尿病在全球范围内的发病率正逐渐上升。据估计，全球结核病合并糖尿病（TB-DM）患者的患病率为13.73%。
WHO强调，糖尿病会恶化结核病的治疗结局，从而导致结核病疾病进展。具体表现为：结核病患者的治疗时间延长、治疗成功率降低、复发风险增加、耐药性上升，甚至可能导致死亡。在全球范围内，糖尿病患者约占结核病患者死亡人数的11%。控制TB-DM合并症可以降低结核病治疗延长、死亡、复发和耐药的风险，从而提高结核病治疗的成功率。此外，此举还可以降低结核病患者因糖尿病合并症引起的并发症风险，进而提高患者的生活质量。由于糖尿病的存在，结核病的治疗面临更大挑战。
研究方法
通过对相关文献的系统回顾，重点研究了接受直接督导短程治疗（DOTS）的结核病合并糖尿病患者的治疗结局，包括延长治疗时间和复发。提取的信息包括研究设计、样本量、患者特征和报告的治疗结局。
研究结果
该数据库共检索了8 095项研究，去除2 363篇重复文章后，有5 732篇文章符合筛选条件。经过对标题和摘要的彻底筛选，最终选出186篇研究进行全文阅读。其中有3项研究，即使联系了作者也无法获得到全文。最终共有44项研究被选纳入本次荟萃分析。
糖尿病对结核病治疗结局的影响
延长结核病治疗时间
37项研究报道了延长治疗时间的风险。糖尿病对延长治疗时间影响的汇总HR显著（HR 0.72，95%Cl：0.56～0.83，P≤0.01），效应大小为47，异质性中等（I2=59%）。
糖尿病对TB-DM合并症患者延长治疗时间影响的森林图
根据研究设计进行亚组分析，以评估不同研究设计对合并结局的影响。根据研究设计对延长治疗时间进行亚组分析后，结果仍然显著（HR 0.72，95%CI：0.55～0.84，P≤0.01），异质性降低至21%（I2=21%）。
TB-DM患者延长治疗时间的亚组分析森林图
复发风险
有10项研究报道了结核病复发风险。糖尿病对复发影响的汇总HR无显著性（HR 0.931，95%CI：0.704～1.041，P≤0.08），效应量为52，研究间的异质性中等（I2=38%）。
糖尿病对TB-DM合并症患者复发影响的森林图
根据研究设计进行亚组分析，以评估不同研究设计对汇总结果的影响。按研究设计进行亚组分析后，复发结局显著（HR 0.862，95%CI：0.678～0.946，P≤0.01），异质性降低至18%（I2=18%），各研究结果一致。
TB-DM合并症患者复发亚组分析的森林图
结核病综合治疗结局
糖尿病对结核病复合治疗结局（延长治疗时间和复发）影响的合并HR（95%Cl）为0.76（95%Cl：0.60～0.87）， P≤0.01，效应量为41.18。纳入研究间的异质性中等（I2=55.79%）。
TB-DM合并症患者结核病复合治疗结局的森林图
结论
糖尿病对接受DOTS的结核病患者存在负面影响，包括治疗时间延长和复发率增加。DM2是结核病治疗延长和复发率升高的重要因素。通过实施有效的管理策略和推进相关研究，可以缓解糖尿病和结核病之间复杂的相互作用所带来的挑战。
研究点评
结核病与糖尿病是临床上的常见病和多发病，两病共患导致双重负担、相互影响。因此，糖尿病患病率的增长不但增加结核病的患病风险，还对结核病的治疗和管理构成挑战，成为实现WHO 2035年终止结核病目标的障碍之一。结核病患者中进行糖尿病筛查，可早期发现糖尿病并给予最佳治疗和健康教育，以及加强临床用药和治疗监测，可改善结核病治疗效果、降低结核病复发的风险。因此，推荐成人活动性结核病患者都应进行糖尿病筛查，尤其对于≥40岁、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在临床前期糖尿病、既往有妊娠糖尿病病史或有巨大胎儿生育史者。目前，国内对结核病患者进行糖尿病筛查比较重视，但需注意的是，活动性结核病可引起暂时“应激性高血糖”；故建议发病早期检查糖化血红蛋白（HbA1c）或糖化血清白蛋白（GA），定期复查有助于排除“假性糖尿病”，而不仅仅局限于血糖水平的检测，以避免给患者贴上不必要的终生糖尿病标签。
另外，糖尿病患者中筛查结核病，可早期识别结核病症状，及时诊断和治疗，减少结核病在医疗机构和社区传播。因此，应当积极筛查结核病。凡是出现咳嗽2～3周以上、发热、盗汗或不明原因体质量减轻的糖尿病患者，应高度怀疑是否患有结核病，并将其转诊至定点医疗机构的结核病门诊做进一步排查。
参考文献
Khattak M, Rehman AU, Muqaddas T, et al. Tuberculosis (TB) treatment challenges in TB-diabetes comorbid patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2024;56(1):2313683. doi:10.1080/07853890.2024.2313683