房颤消融术后顶部依赖性房扑的临床特点与消融策略研究

房颤消融术后顶部依赖性房扑的临床特点与消融策略研究

房颤消融术后顶部依赖性房扑（roof-dependent macro-reentrant tachycardia, RMAT）是一种复杂的心律失常，其临床特点和消融策略一直是心血管领域的研究热点。首都医科大学附属北京安贞医院马长生、桑才华团队在《美国心脏病学会杂志：临床电生理学》（JACC Clin Electrophysiol）发表的最新研究，通过对44名RMAT患者的系统研究，揭示了心外膜RMAT（epi-RMAT）的临床特点，并提出了标准诊断流程与消融策略，为临床实践提供了重要参考。

研究背景与方法

解剖学研究表明，左房穹顶部的心肌存在分层结构。位于心外膜侧的隔肺束和位于心内膜侧的隔房束之间以一层脂肪组织相隔，使得射频能量不易于穿透，增加了顶部线消融及后壁隔离的难度，且残余心外膜传导可能导致大折返性心动过速。

研究共纳入44名顶部依赖的大折返性心动过速（RMAT）患者，其中15名患者（34%）具有心外膜RMAT（epi-RMAT）的特征。这些患者表现出三种不同的折返路径。其中13例折返环仅限于左心房并利用隔肺束作为心外膜传导，激动表现为顺时针（n=4）或逆时针（n=9）方向。其余的2例epi-RMAT为双房折返，其折返环不仅包括了SPB，还包含了Bachmann束和右心房。

诊断策略

研究通过一系列电生理检查提供间接诊断证据。在激动标测方面，epi-RMAT下基质标测提示左房穹顶部存在连接双侧肺静脉前庭的连续无或缓慢传导区域，使心外膜传导占优势。心内膜激动顺序不连续，15名患者中的12名（80%）可标测周长短于90%实际心动过速周长。ROC曲线分析发现8.4%的周长缺失可良好鉴别心内膜和心外膜RMAT，与既往研究结论相似。同时有部分患者可与前壁或后壁出现“假局灶样激动”。拖带标测用于进一步确认折返环并排除旁观传导。最具有特征性的为在前壁、后壁、间隔等部位拖带良好的情况下，左房穹顶部心内膜面拖带欠佳。在部分可记录到后壁心外膜远场电位的病例中，增加起搏输出可夺获远场电位，且起搏后间期提示位于折返环中。

消融策略

此类心动过速的消融具有一定困难。纳入的15例epi-RMAT中平均手术时长超过了3小时且3例患者激进消融后仅仅表现为周长一过性延长未能终止。因担心后壁消融引起的食道损伤风险而采取了电复律。作者同时报道了两例食道牵拉装置在此类心动过速中的应用，在食道保护下提高后壁消融功率能够进一步提高后壁消融的效率仍有待进一步临床研究。

临床意义

本研究是目前针对心外膜顶部依赖房扑最为全面、深入的探索，其创新之处在于：

1. 系统描述了此类复杂房扑的电生理特点，其中，顶部依赖的双房折返这一类型国际上罕有报导；
2. 总结了此类复杂房扑的诊断标准，通过心内膜激动和拖带的表现作出诊断，避免心包穿刺外膜标测；
3. 全面描述了此类患者的消融策略，发现后壁消融尽管有效，但食道损伤风险限制了消融成功率，并创新型地提出了食道牵开下消融后壁的策略。

本研究也为持续房颤的导管消融策略带来了重要启示。研究结果提示我们，左房顶部线在部分患者中难以完全阻滞，窦性心律下判断线性阻滞可能存在“假阻滞”的情况，因此有时需要结合起搏下高密度标测仔细识别。同时，在充分的食道保护下行底部线消融也是未来线性消融策略的研究方向之一。

专家点评

本研究发表于心脏电生理领域经典刊物《JACC: Clinial Electrophysiology》(JACC Clin Electrophysiol. 2023 Aug;9(8 Pt 2):1530-1539., IF 7.0)。该研究由首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队完成，团队在心血管领域具有较高的学术影响力和临床实践经验。

通讯作者：马长生教授

通讯作者：桑才华教授

第一作者：赖一炜博士研究生

安贞医院心律失常中心，各类心律失常门诊量和手术量在全国一直名列前茅，引领着我国心律失常临床研究和治疗器械研发领域的发展。拥有一支结构合理、技术过硬、在临床和科研等方面各有突出优势的、可持续发展的旗舰团队。目前包括博士生导师4名、硕士生导师4名，万人计划人才1名，中青年研究人员30余位，其中1人获卫生部有突出贡献中青年专家、1人获科技北京百名领军人才、1人获“北京市卫生系统领军人才”、3人获“北京市卫生系统学科骨干”，3人获“北京市科技新星”。业务专长覆盖了心律失常基础研究、转化医学、临床流行病学研究、临床实效研究和治疗器械研发等各个方面，并于2013年入选科技部重点领域创新团队。