康复必看 | 从解剖到治疗，全方位了解腰椎管狭窄！

康复必看 | 从解剖到治疗，全方位了解腰椎管狭窄！

在门诊中，常会遇到这样的中老年患者：医生，我这腿走不远，几百米就酸沉、无力、憋胀感，甚至出现腰腿痛、脚麻等，然而在俯身坐下或者蹲下进行片刻休息后，就可以得到缓解，从而继续勉强行走。

上述情况可能会严重影响患者的人体机能，让其无法正常的参与社会活动，而长期的缺乏活动可能会造成骨质疏松、肥胖、血栓、精神心理疾患等等诸多问题。
以上问题常见于中老年人的一种腰椎疾患——腰椎管狭窄症。要知道关于腰腿疼，不仅仅只是“腰肌劳损”、“腰椎间盘突出”导致，也可能是“腰椎管狭窄”的问题。
一、什么是腰椎管狭窄
腰椎管狭窄，在临床中称为腰椎管狭窄症，是一种临床综合征。
椎管是由多个脊椎的椎孔连接形成的通道，对其间脊髓神经起保护作用，脊髓神经束(神经根)经椎间孔出管分布至躯体和四肢形成周围神经，从而支配肢体的运动、感觉功能。
腰椎管狭窄症是因为腰椎管或椎间孔狭窄，压迫到马尾神经或神经根的一种状态，其主要表现为腰背痛、坐骨神经痛，常伴有间歇性跛行症状。
椎管中央径≤10mm为绝对狭窄，10~13mm为相对狭窄，侧隐窝前后径在3mm以下为狭窄。

二、椎管的解剖
腰椎管是脊髓神经容纳和行走的通道。
腰椎管前壁由椎体后壁、椎间盘后缘及后纵韧带构成，侧壁由两侧椎弓根内侧壁、椎间孔构成，后壁由椎板、关节突关节和黄韧带构成。
椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根走形，脊髓圆锥一般终止于L1椎体下缘，L1椎体下缘以下为马尾神经。
侧隐窝
侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。
侧隐窝上部为骨关节部(盘-黄间隙)，其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。
侧隐窝下部为骨性部，其前为椎体后面，后为椎板峡部，内侧为硬膜囊，外侧为椎弓根，外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。
侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。
三、腰椎管狭窄的病理病因
引起椎管狭窄的病理改变是多方面的，可以是椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突，也可以是关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根，也可以是黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。
A.正常椎管、硬膜囊与神经根
B.椎板及后方黄韧带增厚引起的椎管狭窄
C.关节突肥大增生性椎管狭窄
D.椎体后缘增生性椎管狭窄
E.下关节突增生引起的侧隐窝狭窄
F.椎体后缘增生引起的侧隐窝狭窄
四、腰椎管狭窄的症状
1.神经源性跛行
腰椎管狭窄最典型的症状。
神经源性跛行就是因为腰部的神经受压，造成下肢的运动障碍，从而使患者行走困难。患者行走一段距离后出现下肢的酸痛、麻木、无力等，需蹲下或坐下休息一段时间后，方能继续行走。
随着病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。

2.腰痛及坐骨神经痛
腰椎管狭窄的常见症状，在腰部后伸时可加重，轻度弯腰后可减轻。
由于腰椎管狭窄的原因包含了椎间盘突出，因此腰椎管狭窄的患者，也可以出现与腰椎间盘突出症同样的症状，即坐骨神经痛，疼痛可沿着腰部向臀部、大腿后外侧、小腿后外侧至足部放射，甚至因腰腿痛而无法站立行走。
3.马尾综合征及神经严重损害
腰椎管狭窄最严重的症状。
因神经严重受压，患者可能出现大小便障碍（包括控制力下降、频率改变等）、会阴区的麻木感、下肢不全瘫（足下垂）、男性性功能下降等。
五、检查
1.查体
体检时常可发现患者主诉的症状严重且多，但体征却不明显。
直腿抬高试验及加强试验
患肢抬高在60°以内即出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。
患者平躺着，双腿伸直，被动抬高患肢，在阳性患者中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发，产生放射痛称为加强试验阳性。
大部分腰椎管狭窄患者可表现为阴性症状。
股神经牵拉试验
患者取俯卧位，膝关节完全伸直，检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方区域疼痛时，则为阳性。
大部分腰椎管狭窄患者可表现为阴性症状。
神经系统检查
患者早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。
肌力检查
若神经受压严重或时间较长，患者可出现足踝部肌力下降。
2.影像学检查
腰椎X线平片
是腰椎退行性变基本检查方法，包括脊柱正位、侧位、动力位的X线片。
通过X线检查可以排除骨质破坏性病变，也可以观察骨质增生、椎间隙狭窄、脊柱生理曲线的变化及椎间关节稳定性情况。此外，X线平片可以发现结核、肿瘤等骨病等表现。
腰椎正侧位X线片示腰椎退行性改变，骨质增生
A.正位片；B.侧位片
CT检查
CT检查是腰椎管狭窄诊断常用检查。
可以清晰显示骨组织结构及其轮廓，对骨性狭窄的观察较理想，可较清楚看到钙化组织，但对脊髓、神经根、椎间盘的影像显示较差，是鉴别其余腰椎疾病诊断的重要依据。
CT示：骨质增生退变，上下关节突增生、肥大、内聚，黄韧带肥厚、骨化，椎间盘突出
磁共振成像
磁共振成像(MRI)，对椎间盘突出症诊断具有重要价值，MRI检查可以很好显示脊髓的病损及脊髓的轮廓，也可显示神经根的形态。
此外，MRI检查还可以全面地观察椎间盘是否出现病变，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，可鉴别是否存在椎管内其他如肿瘤等占位性病变。
MRI示：椎间盘退变突出，黄韧带肥厚，椎管狭窄，神经根硬膜囊受压
其他诊断性检查
如不能确定是否有神经病变，尤其是糖尿病患者，那么需要进行神经电生理检查，即肌电图，以明确诊断。
六、治疗
1.保守治疗
健康生活、延缓衰老，避免不良用腰习惯。包括健康合理膳食、充足睡眠、坚持锻炼，避免久坐、减少弯腰，注意防寒保暖等。
症状发作期、疼痛麻木明显时，需多卧床休息，必要时佩戴腰围或支具。
物理治疗，针刺、热敷、红外线、磁疗、按摩等。注意选择正规治疗机构。
药物治疗：抗炎止痛、改善循环、活血化瘀、营养神经、抗骨质疏松等药物。药物使用需在脊柱外科医生的专业指导下进行，足量足疗程使用，尤其是抗骨质疏松药物。
2.手术治疗
手术的目的即将狭窄的神经管道进行扩大，松解受压的神经。
治疗方法：

全椎板切除术

半椎板切除术

植骨融合、内固定术

微创技术

经皮脊柱内镜