胃神经内分泌肿瘤的分类、分级与诊断要点

创作时间:

2025-03-10 05:45:16

作者:

@小白创作中心

胃神经内分泌肿瘤的分类、分级与诊断要点

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神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine Neoplasms，NENs）是一类起源于神经内分泌细胞的肿瘤，可以发生在身体的多个部位，其中胃部是常见的发生部位之一。胃神经内分泌肿瘤（Gastrointestinal Neuroendocrine Neoplasms，G-NENs）根据分化程度可分为高分化的神经内分泌瘤（NETs）和分化差的神经内分泌癌（NEC）。此外，根据是否有相应的激素功能综合征，还可分为功能性肿瘤和无功能性肿瘤。

胃神经内分泌肿瘤的分类与分级

神经内分泌瘤（NETs）分为三级：G1、G2和G3级，均为高分化。G1-G3分别对应低级别、中级别和高级别。诊断时需要结合核分裂象和Ki-67增殖指数进行综合判断。

核分裂象计数方法

核分裂象计数方法如下：

首先计数2mm²核分裂活跃区的核分裂数，一共计数5组，即总面积为10mm²，然后除以5，取平均值。
2mm²等于多少个40倍物镜的高倍视野，需要根据显微镜的视场数和实际视野直径来换算。实际视野直径=视场数÷物镜倍率。例如，显微镜的目镜视场数是22，40倍物镜下（40X）的实际视野直径为（22/40=0.55mm），对应面积为（πr²≈0.24mm²）。因此，2mm²/0.24mm²≈8.3个高倍视野。即，需要看8个高倍视野寻找核分裂活跃区的核分裂数，找五组，然后取平均值。

Ki-67增殖指数计算

Ki-67增殖指数值计算时，需要计数热点区域至少500个细胞。当核分裂象计数分级结果与Ki-67分级结果不一致时，分级原则应按级别最高者分级。

神经内分泌瘤的分级特征

NET G1：肿瘤细胞形态较为一致，呈圆形或卵圆形，核规则，核分裂象罕见（通常每 10 个高倍视野小于 2 个），Ki-67 增殖指数较低（一般小于 3%），多呈局限性生长，较少发生转移，整体预后相对较好。例如在一些早期病例中，肿瘤仅局限于胃黏膜层，通过内镜下切除即可达到根治效果。
NET G2：细胞形态与 G1 相似，但核分裂象稍增多（每 10 个高倍视野 2 - 20 个），Ki-67 增殖指数在 3% - 20%之间，具有一定的侵袭性。可侵犯胃壁肌层甚至浆膜层，出现局部淋巴结转移的概率也有所增加，但远处转移相对少见，预后介于 G1 和 G3 之间。
NEC G3：细胞形态异型性明显，核分裂象活跃（每 10 个高倍视野大于 20 个），Ki-67 增殖指数大于 20%，常伴有大片坏死。肿瘤呈浸润性生长，极易发生淋巴结转移和远处转移，如肝、肺等器官转移，预后较差，往往需要采取更为积极的综合治疗措施，包括手术、化疗、放疗等，但总体生存率仍较低。

病理形态学特征

大体形态

肿瘤大小不一，小者可为数毫米的黏膜下小结节，大者可累及整个胃壁甚至形成巨大肿块。肿瘤表面黏膜可光滑，也可出现溃疡、糜烂等改变。在一些 NET G1 病例中，肿瘤常表现为黏膜下的黄色或灰白色小结节，质地较硬。而神经内分泌癌多为浸润性生长的肿块，边界不清，质地较脆，切面常可见出血、坏死灶。

镜下特征

NET 中，肿瘤细胞排列成巢状、梁状、腺泡状或菊形团样结构，细胞间有丰富的血窦样血管网。细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀，核仁不明显。胞质丰富，呈嗜酸性或嗜双色性，可见神经内分泌颗粒，这些颗粒在特殊染色（如嗜银染色、亲银染色）下可呈现阳性反应，有助于病理诊断。

图1：正常胃黏膜组织（A和B）与肿瘤组织（C）的对比

图2：胃小凹处的神经内分泌细胞

图3：神经内分泌细胞的放大图像

图4：不同类型的神经内分泌细胞

免疫组化标记物

免疫组化在 G-NENs 的诊断和鉴别诊断中具有重要价值。常用的标记物包括：

CgA（嗜铬粒蛋白 A）：是神经内分泌细胞分泌的一种酸性蛋白，在大多数 G-NENs 中呈阳性表达，其阳性强度与肿瘤的分化程度和神经内分泌颗粒含量有关，是诊断神经内分泌肿瘤较为敏感和特异的标记物，但在一些低分化 NEC 中可能出现表达减弱或缺失。
Syn（突触素）：存在于神经内分泌细胞的突触前囊泡中，在 G-NENs 中也有较高的阳性率，尤其在肿瘤细胞的胞质中呈现弥漫性或颗粒状阳性，对于判断肿瘤的神经内分泌性质具有重要意义，且在低分化肿瘤中相对 CgA 更稳定表达，常与 CgA 联合用于诊断。
Ki-67：作为细胞增殖活性的指标，其在肿瘤组织中的阳性表达率对于 G-NENs 的分级至关重要，通过计数 Ki-67 阳性细胞的百分比，可准确区分 NET G1、G2 和 NEC G3，指导临床治疗方案的选择和预后评估。

预后评估

G-NENs 的预后与肿瘤的分级、分期、治疗方式等密切相关。总体而言，NET G1 预后较好，5 年生存率可达 80% - 100%；NET G2 次之，5 年生存率约 50% - 80%；而 NEC G3 预后较差，5 年生存率通常低于 30%。除了病理因素外，患者的年龄、身体状况、是否合并其他基础疾病等也会影响预后。