药师说药丨不同规格的地舒单抗，你用对了吗？
药师说药丨不同规格的地舒单抗，你用对了吗？
地舒单抗注射液目前有60mg和120mg两种规格，它们是否可以相互替换使用？不同规格的地舒单抗在适应症、使用方法和医保政策上有哪些区别？本文将为您详细解答这些问题。
随着我国社会人口老龄化的日益加重，骨质疏松症是中老年人的常见病、多发病，已经成为严重影响中老年人群健康的慢性病之一，严重降低中老年人的生活质量。目前已经成为世界广泛关注的社会问题之一。并且世界卫生组织（WHO）将每年10月20日定为“国际骨质疏松日”。
骨质疏松症是指骨量下降和骨微细结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，女性发病率高于男性，以骨量减少、骨组织显微结构受损为主要病变表现，表现出骨痛、腰背酸痛、身高缩短等临床症状，增加骨折的风险，且其患病率随着人口老龄化的到来而逐渐增长。给患者及其家庭和社会带来沉重的负担。如何预防和治疗骨质疏松已成为当今医学领域的热点问题[1-3]。
相关指南推荐
1. 骨质疏松
《地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议》[4]指出地舒单抗是国内上市的治疗骨质疏松症的新“武器”，地舒单抗60 mg，皮下注射，每6个月1次。在第10天（ 范围228 天） 达到最大血清浓度，为6 μg /mL（范围117 μg /mL） ，达到最大血药浓度后，血清水平在3个月（范围1. 5~ 4. 5个月）内逐渐下降，半衰期为26 天（范围6~52 天） 。
2. 骨转移
骨转移是乳腺癌、前列腺癌和肺癌等肿瘤的常见并发症，骨转移的发生常导致患者生活质量下降，同时也是导致死亡的重要因素。尤其在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%~75%，而首发症状为骨转移者占27%-50%[5]。骨痛、骨损伤、骨相关事件及生活质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症[6]。
根据《2023CSCO乳腺癌诊疗指南》，骨改良药物I级推荐为唑来膦酸、地舒单抗和伊班膦酸；Ⅱ级推荐为负荷剂量伊班膦酸钠和帕米膦酸二钠；Ⅲ级推荐为氯膦酸二钠[7]。地舒单抗120 mg，皮下注射治疗，每4周给药1次，见图1。
图1 骨改良药物推荐图
地舒单抗的作用机制
地舒单抗是目前可用于人体治疗活性最强的RANKL抑制剂。其以高亲和力与RANKL结合，抑制RANKL与RANK的相互作用，抑制破骨细胞的生成与功能，从而减少骨吸收、增加骨量、改善骨强度[4]，见图2。
图2 地舒单抗的作用机制图
两种规格地舒单抗详细对比
两种规格地舒单抗详细对比见表1。
表1两种规格地舒单抗详细对比[8]
*：地舒单抗60mg（普罗力）可用于骨折高风险的男性骨质疏松。（不同厂家适应证可能存在差异）。
两种规格地舒单抗的不同
1. 适应证、包装和用量
60 mg地舒单抗获批的适应证是骨质疏松，120 mg获批的是骨转移和骨瘤。两种规格的地舒单抗注射液给药途径均为皮下。120 mg的地舒单抗单剂量是西林瓶，使用27G（gauge）针吸出并注射西林瓶中的所有内容物，每4周给药1次；60 mg的地舒单抗是预充式注射器，禁止摇晃，为避免注射部位不适，在注射前达到室温（最高25摄氏度）缓慢注射，每6个月给药1次。预充式注射器用药剂量更加精准，直接注射，使用方便，有些患者可以自行给药。两种规格的地舒单抗在适应证、用药频次和包装上存在差异。
2. 单克隆抗体
单克隆抗体主要分为：鼠源性单克隆抗体、人鼠嵌合性单克隆抗体、人源化单克隆抗体和全人源单克隆抗体。鼠源抗体免疫原性较强，机体识别其为外源物质并引起超强的免疫反应，导致抗药抗体的产生以及过敏反应等毒副作用的发生，因此相关研究都在努力使抗体更加接近人类抗体，减少抗体中其它物种成分的比例，尽可能降低此类免疫反应。全人源单克隆抗体不含其他物种成分，是完全意义上的人类抗体。从抗体角度来讲，全人源单克隆抗体免疫反应可能会更低。并没有相关的循证证据证明两种规格的地舒单抗可以替换使用。
3. 医保现状
在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，地舒单抗的医保支付限制条件为：限绝经后妇女的重度骨质疏松[60 mg(1.0 mL)/支（预充式注射器）]；限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤（120mg/1.7mL/支）。
然而在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》中，地舒单抗的医保支付限制条件取消了，是不是意味着地舒单抗不同规格之间可以相互替换使用并且报销呢？虽然取消了医保支付限制，为规范药物合理使用，应该严格按照药品说明书获批的适应证进行使用和报销。见图3[9]、图4[10]。
图3 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）节选图
图4 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）节选图
使用误区
误区一：地舒单抗能不能用于男性骨质疏松？
厂家不同，适应证不同！
虽然60 mg的地舒单抗可以用于骨质疏松，但是有的厂家说明书并没有获批用于男性骨质疏松的适应证，厂家不同获批的适应证存在差异。至于到底能不能用于男性骨质疏松，在使用药物前需要多关注一下药物的适应证是否已获批，一定要严格按照药品说明书获批的适应证进行用药，请不要超说明书用药，超说明书用药存在一定的风险。
误区二：地舒单抗120 mg打1针可以管1年？
答案是不可以的！
一些依从性不好的患者认为治疗骨质疏松的地舒单抗60mg需要半年打1针，那么120 mg的打1针是不是可以管1年呢，减少用药次数，事实真的是这样的吗？地舒单抗60 mg主要用于骨质疏松，推荐给药剂量为60 mg，单次皮下注射，每6个月给药1次，注射部位为大腿、腹部或上臂部。120 mg的主要用于实体肿瘤骨转移患者和多发性骨髓瘤患者中骨相关事件的预防；用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，推荐剂量120 mg，每4周1次。120 mg的并没有获批用于骨质疏松的治疗，两种规格的地舒单抗用药频次是不一样的，60 mg用于骨质疏松半年打1次，120 mg用于骨转移或骨瘤是每4周打1次，120 mg的用药频次更加频繁。适应证不同，用法用量不同，所以说采用120 mg治疗骨质疏松打1针管1年的说法是不对的。
误区三：两支60 mg的地舒单抗等于1支120 mg的地舒单抗？
答案是不等于！
在临床的实际治疗使用中，有些医院可能没有120 mg规格的地舒单抗，但是在面对一些肿瘤骨转移或者骨髓瘤的患者时，有些医院就把两支60 mg的地舒单抗当作120 mg的使用，这种做法也是不可取的，前面的内容都已提到，两种规格的地舒单抗获批适应证不同，如此使用不仅超适应证用药，而且医保无法给予支付，增加患者经济负担。所以说不能两支60 mg的地舒单抗替代1支120 mg的地舒单抗使用。
结语
地舒单抗注射液，同一药物规格不同，适应证也是不一样的，规格为60mg的主要用于骨质疏松的治疗；规格为120mg的主要用于肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤和骨巨细胞瘤的治疗。目前关于两种规格地舒单抗是否可以替换并没有相关的循证证据支持。最新的医保目录虽然取消了医保支付限制，并不是意味着不同规格的地舒单抗可以替换使用并且报销。临床使用需要严格按照药品说明书的适应证合理使用。
参考文献
[1] 李毅,秦逸辉,余研,等.老年骨质疏松患者骨密度、骨代谢指标与25羟化维生素D_3相关性[J].中国医药指南,2024,22(5):50-53.
[2] 中华中医药学会.骨质疏松性骨折中医诊疗指南[J].中医正骨,2023,35(1):1-9.
[3] 邱敏丽,古洁若.骨代谢标志物在骨质疏松症诊治中的应用[J/OL].广东医学,2024(1):1-6.
[4] 地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(6):499-508.
[5] 肿瘤骨转移机制研究进展.国际肿瘤学杂志,2006,33(6):459-462.
[6] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）[J].中国癌症杂志,2021,31(10):954-1040.
[7] 2023CSCO乳腺癌诊疗指南.
[8] 中国医药信息查询平台.地舒单抗注射液说明书[EB/OL].[2024-03-13].http://s./mip/s/medical/1157818.html.
[9]国家医疗保障局.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）[EB/OL].(2023-01-13)[2024-03-13].https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2023-01/18/content_5737840.htm.
[10]国家医疗保障局.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）[EB/OL].(2023-12-13)[2024-03-13].http://www./art/2023/12/13/art_14_11671.html.