慢性心力衰竭患者的运动处方指南
慢性心力衰竭患者的运动处方指南
研究背景
慢性心力衰竭（简称心衰）是一种发病率、死亡率及致残率较高的疾病，给医疗系统带来沉重负担。心衰的主要特征之一是严重的运动不耐受，这涉及中枢和外周的多种病理生理机制。国际医学界普遍认为，无论心衰患者射血分数是否减低，运动训练都是其治疗的重要组成部分。研究表明，合理的运动处方不仅能增强心衰患者的运动能力，还能改善生活质量，减少住院和死亡风险。本文将回顾心衰患者有氧训练、抗阻训练和吸气肌训练的基本原理和推荐方案，并探讨如何根据FITT-VP原则优化运动处方。此外，文章还将讨论在为心衰患者开具运动处方时需要考虑的临床因素，包括合并用药、植入设备、运动诱发的缺血和/或乏力等问题。
起始运动训练
指南建议，无论心衰患者射血分数是否减低，只要临床心功能稳定，即可开始运动康复。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）推荐运动康复为心衰稳定且接受规范药物治疗患者的I类推荐。欧洲心脏病学会（ESA）建议病情稳定的心衰患者进行运动康复，其中“稳定”通常指至少1个月内症状和体征无明显变化。目前的研究并未发现运动康复存在显著不良事件，因此与其关注患者是否在临床上完全稳定，不如单独评估运动训练的禁忌症和失代偿性心衰的体征或症状更为实用。值得注意的是，虽然以往将急性失代偿心衰列为运动康复的禁忌症，但最新研究显示，在60岁以上老年急性失代偿心衰患者中，运动康复可以提高生活质量并降低再住院率，这一结论也得到了其他研究的支持。
运动评估及计划
在开始运动训练前，最重要的步骤是评估患者的病史和用药情况，以识别可能的禁忌症。症状限制性心肺运动试验是评估的金标准，不仅能提供摄氧量、通气效率等关键信息，还能帮助判断运动不耐受的具体原因。6分钟步行试验也可用于指导运动处方的制定。此外，评估患者的肌肉力量也是必要的。
运动禁忌症
经过合理评估后，运动康复的整体风险相对较低，即使在较高强度下也是如此。但在开始运动前，必须仔细评估是否存在禁忌症（见表1）。在整个运动期间，应定期评估心衰的症状和体征。对于低风险患者，初始监测应包括心率、心律及血压，并教会患者自主监测运动强度，识别不同运动强度下的症状和体征。建议最初的6-12次康复训练应在心电监护下进行，但研究显示大部分低危患者无需持续心电监护，这有助于减轻经济负担。然而，对于高危患者，如置入植入式心脏复律除颤器（ICD）后、左室射血分数（LVEF）低于25%、存在严重冠脉缺血或运动中血压降低等情况，仍需持续心电监护。
表1：运动禁忌症
禁忌症类型 | 具体内容 |
|---|---|
绝对禁忌症 | 急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心律失常等 |
相对禁忌症 | 严重高血压、近期手术史、严重骨关节疾病等 |
运动强度至关重要
HF-ACTION研究显示，运动中的摄氧量是预后的独立预测因素，每增加6%的摄氧量，全因死亡率可下降7%，心血管死亡率或再住院率可下降8%。此外，该研究还发现基线心肺运动试验中，摄氧量占预计值百分比和运动时间是射血分数减低心衰患者死亡率的最强预测因素。有研究表明，在心衰患者中，高强度间歇运动（HITT）与中等强度持续训练（MICT）相比，更能提升摄氧量和改善内皮功能。此外，只有HITT能够逆转左室重构。然而，并非所有研究都支持这一结论。
运动处方原则
心衰患者运动训练的主要目标是减轻疲劳、呼吸困难、运动不耐受等心衰症状，改善日常生活质量，降低心血管事件发生率，改善心脏病理生理状态。同时，每个患者也可能有其个体化目标。运动处方应遵循FITT-VP原则（频率、强度、时间、类型、总量和进展），具体内容因人而异。表2提供了心衰患者不同运动方式的具体建议。
表2：心衰患者有氧运动和抗阻运动处方
运动类型 | 建议 |
|---|---|
有氧运动 | 每周至少3-5次，每次20-60分钟，强度为最大摄氧量的40%-85% |
抗阻运动 | 每周2-3次，每次8-10个动作，每动作3组，每组8-12次，强度为最大负荷的60%-80% |
呼吸肌训练 | 每日训练2次，每周6-7次，至少持续4-10周，强度可使用最大吸气压力的不同百分比 |
尽早运动
一旦患者血流动力学稳定，就应尽早开始运动训练，以预防肌肉萎缩，增加运动协调性，改善呼吸功能。开始运动的前提是除外禁忌症，并满足8小时内无胸痛等多项条件。对于因各种原因无法运动的心衰患者，功能性电刺激也被证明可以改善摄氧量、6分钟步行距离等指标。
有氧训练、抗阻训练及呼吸肌训练
所有运动训练都应包括热身和冷身环节。有氧运动应设计到大肌群的规律运动，如步行、骑车、游泳等，可以从简单运动开始。抗阻训练对心衰患者至关重要，能够减少肌肉流失，增加肌力和肌耐力。一般建议在有氧训练2-4周内加入抗阻训练。训练中应避免Valsalva动作（即屏气用力）。心衰患者普遍存在呼吸肌肉力量减弱的问题，这会增加心梗、全因死亡、心血管死亡及卒中的风险。因此，呼吸肌训练同样重要，建议每日训练2次，每周6-7次，至少持续4-10周，强度可使用最大吸气压力的不同百分比。
临床情况
对于置入起搏器或ICD的患者，运动时需特别注意，例如在置入后3-4周内应避免上举上肢的动作。
总结
目前指南推荐心衰患者应进行心脏康复，包括有氧运动、抗阻运动和呼吸肌训练。运动处方应遵循FITT-VP原则，定期评估运动强度和总量，以改善心衰症状，提高心肺耐力等。值得注意的是，没有一种方案适合所有患者，每个运动处方都应根据患者的具体情况量身定制。
参考文献：
Taylor JL, Myers J, Bonikowske AR. Practical guidelines for exercise prescription in patients with chronic heart failure. Heart Fail Rev. 2023;28(6):1285-1296.