两步拆解「三明医改」背后逻辑
两步拆解「三明医改」背后逻辑
“三明医改”作为中国医疗体制改革的重要尝试，其核心举措之一就是实行医生年薪制。这一改革引发了广泛的讨论和争议，有人认为它会导致医生收入大幅下降，也有人质疑它会削弱医生的工作积极性。那么，年薪制改革的真正目的是什么？它将如何影响医生的职业发展和医疗资源的分配？本文将从政策动机和医生流动两个维度，深入分析“三明医改”年薪制背后的逻辑。
第一步：梳理“三明医改”年薪制背后的政策动机
对“三明医改”核心抨击最多的无非是年薪制，而且广为流传的是“低标准年薪制”等等，比如在网上广为流传的一张数据图例：
扔掉情绪，我们理性看看“三明医改”的年薪制其背后的用意是什么？我认为“三明医改”为代表的年薪制释放出来的重要信号是“医疗资源中的重要生产参与要素——人力成本的相对稳定性”，从而实现“患者治疗成本的相对稳定性”。
首先，医疗资源的核心部分是人力资源，而医生是医疗人力资源中的核心群体。医生激励与医生行为直接相关，医生行为与患者治疗成本直接相关，于是，这次改革的切入点所要体现出来的重要转变是：把医生的收入由**“浮动奖金为主+人事编背景工资制为代表”**的报酬转变成为相对固定的年薪制。
浮动奖金的激励模式一直被诟病成为看病贵的导火索，给医生浮动奖金的方法直接导致了“医生有动机诱导患者，从而实现自己利益最大化的可能”。如果能用相对固定的年薪制，避免医生产生在医疗行为作多的动机，切断医生激励与患者成本之间直接利益关系，可能这是“三明医改年薪制”要表达的。
其次，公立医院要实现人力成本相对稳定，除了“医生因素”以外，还包括人员比例、构成、组织框架等等；公立医院的人力资源管理一直以来都是个老大难问题，而人力成本管理的核心往往不是医务人员收入占比过高所致，恰恰相反，非医务人员收入占比恰恰是人力成本中最改动的一块硬骨头。如果此次改革能通过“5:4:1”强制比例设置，对现有的人力资源框架逐步纠偏，从而建立相对固定和理性的医院人力资源架构，善莫大焉。（只是不晓得能不能执行到位，公立医院这片热土一直是非医疗专业人员向往的极佳就业黄金宝地，从而形成在5:4:1比例中只能得到1的行政后勤人员数量远远超过医院总人数的10%，甚至还远远超过一线医生的总量。行政后勤减员，减编的呼声从来就没小过，改革的效果只在于呼声本身而已。如果5:4:1强制真能到位的话，行政后勤人员的薪资只能占到10%是个硬杠杆的话，应该可以对行政后勤减员减编带来一些帮助）。
第二步：“三明医改”年薪制，医生留走之深思
我们回到关于“三明医改则是让医生薪酬减半”或“鼓励医生躺平”这个热点话题。试着把问题进行分层拆解，由浅入深来讨论三个层面的问题：1）三明医改年薪制会让医生挣不到足够的钱吗？2）医疗人才能力的认可除了“钱”以外，还有什么？3）如何衡量一个医学人才的综合价值！我想，这是全国推进“三明医改”大家所想想明白的。
先说关键方向性问题：年薪制后的公立医院给到医生的收入变为固定的。除此以外，公立医院存在的价值，或医生留在公立医院的价值在于：公立医院的为医生提供足够的患者资源、学术资源，成长平台，且不断推动标准化的医疗服务；公立医院的年薪不高，但患者量，学术资源是足够的。这是前提条件。
同时，再看还有没有别的出路，医生要实现更高年薪收入怎么办？如“逐步开放的外资医院和放开医生创/开办诊所等”政策，这些政策的背后表达的是：肯定医生作为独立资源存在，并且鼓励优秀医生资源能够多向流动，且为医生流动提供多方政策开放性保证。
也就是说，这背后有两层逻辑：
其一，优秀医生如何具有议价且流动的能力，足够优秀的点表达在什么地方？议价能力能通过什么指标表达？这些问题是你准备流动时就应该思考的，另外就是，当你离开培养你且熟悉的公立医院，跳到市场的浪潮中，比如外资医院，你能行吗？（不是反问，更不是质疑，是提醒你自己问自己）。在医生能力聚焦到个人是不是有议价能力为前提的考验下时，来自资本和市场的摩擦可能会更残酷和更激烈；这个考验的强度会低于公立医院吗？与更高年薪相匹配的是更加激烈的挑战。
其二，公立医院在人力资源管理模式上将发生重要变化。除了薪水，公立医院有什么样的资源或条件能让优秀医生留下来？这些是来自学术资源、平台资源、还是其他的资源？未来医院新一轮的博弈后，医生和医院的关系将在雇佣关系中向合作关系迭代，有选择和流动能力且优秀医生的话语权将逐渐变强，完全可以实现公立医院的框架体系下，以优秀医生的话语权调动全院多方资源，甚至学科内的充分学术资源为优秀医生而服务。公立立医院为了留住人才，出让管理权，让优秀医生进入决策权等等这些都将成为常态，公立医院的决策权将逐渐从行政权力向学术权力转移，强有力优秀医生将越来越多的走到医院决策的前台。而这将成为未来医院人力资源管理的新趋势。
当然，这些离开公立医院的框架体制，我估计能够得着的可能性不太大，除非你已经足够牛，牛到可离开公立医院体制且能调动社会及各种政治资源为你服务，而这个层面的案例虽有那么一两例，但这一两例案例中哪个不是充分在公立卫生体系里充分成长，资源充分汇集，从而形成集学术资源、政治资源、产业资源向个人的汇集，而这岂是一代人，一两人个人能力之功？！
因此，在这个思路框架下，我认为更理性的思考模式是：医生建立在自己学专科能力综合评估的前提下，评估自己所在的公立医院是不是能够匹配自己的专业上的精进和成长，有没有足够的学术平台、成长平台；除了个人能力以外，跨专业的专业综合处理上，我需要什么样的支持，我是不是足够具有单兵做战的能力或我是不是拥有组团做战的能力？或者，当您发现，职业选择是不再当大夫了，那另当别论。
当然，培养个人的科普能力、表达能力，打造个人IP等等这些都很重要，但并不意味着是让你脱离现有体制，甩开膀子就能加油干能出产能的，草率的大概率后果是，膀子甩掉的可能性大于出产能的可能性。
如果你能认同社会的层级概念的话，那么，你应该能理解在学术领域的资源垄断力是什么含义。学术的传承背后，除了个人努力的重要性以外，老师的力量，门派的力量是什么。我决无PUA的意思表达，从个人角度出发，我崇尚的是平等平权，自由意志，我主张个人声音重要性，尤其是弱势群体的声音表达。而我坚持阐述清楚的是：在医生职业能力成长的这个角度，如何重客观规律，理性判断，如何实现个人能力的培养，建立成长预期，想清楚比茫目更重要。
有句流传江湖的正确的废话：选择大于努力！这样的话似是而非，像算命先生摇摆不定的观点一样，你心里认定什么，这样的话就适用于什么。别被毒鸡汤给灌晕了。
医生受到长期的相对封闭的专业训练，思维模式相对单一，思考问题的方式也相对纯粹和单一，更理性也更容易感性，于是，这部分内容的陈述，算是我对这个群体偏爱的呐喊吧！