主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全是一种常见的心脏疾病，主要表现为心脏舒张期主动脉内的血液经病变主动脉瓣反流至左心室。患者常有头晕、心悸、呼吸困难等症状，严重者可出现咳粉红色泡沫痰、夜间阵发性端坐呼吸等。本文将详细介绍该疾病的病因、症状、诊断、治疗及预防措施。
就诊科室
心血管内科、胸外科
是否医保
是
英文名称
aortic valve insufficiency
是否常见
是
是否遗传
否
并发疾病
心力衰竭、心律失常、心绞痛
治疗周期
长期间歇性治疗
临床症状
呼吸困难、心前区疼痛、周围血管征、粉红泡沫痰
好发人群
高血压者、既往心脏器质性病变患者、风心病患者
常用药物
尼群地平、青霉素
常用检查
心电图、超声心动图、X线检查
疾病分类
急性主动脉瓣关闭不全
舒张期血液从主动脉反流入左心室，左心室容量负荷急剧增加，左心房压随之升高，进而逐步导致左心衰竭和急性肺水肿。
慢性主动脉瓣关闭不全
由于左心室的代偿使总的左心室搏出量增加，同时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻。失代偿时，左心室收缩功能逐渐降低，直至左心衰竭。
病因
主动脉瓣关闭不全的患者主要是由于主动脉瓣本身的器质性病变及(或)主动脉根部的疾病所导致，分为急性和慢性两种情况，主要见于有心脏器质性病变的老年男性以及有胸部创伤的患者。
主要病因
急性主动脉瓣关闭不全
多源于瓣膜损伤、急性炎症、动脉夹层分离及瓣膜置换术后瓣周漏。
慢性主动脉瓣关闭不全
- 瓣叶病变，如风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣脱垂、老年性退行性病变等。
- 主动脉根部病变，如梅毒性主动脉炎、马方综合征、强直性脊柱炎、重度高血压或动脉粥样硬化。
诱发因素
情绪波动大
生气、动怒易导致血压增高，加重心脏的负担，易导致主动脉关闭不全急性期的发作。
大量饮酒
大量饮酒会加重心肝肾的负担，同时血中的酒精加重心脏的损害，以至于导致主动脉瓣关闭不全急性加重。
感染
感染是导致心脏病复发加重的重要因素。
流行病学
主动脉瓣关闭不全见于中老年患者有心脏器质性病变的人，也可常见于患有风湿性心脏病的患者，联合肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病肺气肿患者多发，男性高于女性。
好发人群
老年心脏病男性患者
老年男性心功能低下易发生主动脉瓣的关闭不全。
胸部创伤者
既往的胸部创伤可能会导致升主动脉根部或者心脏瓣叶的破损、脱垂。
高血压、冠心病患者
高血压、冠心病的患者，动脉血压增高、心搏力加重，易导致心肌肥厚、心腔扩大，导致主动脉瓣相对的关闭不全。
症状
主动脉瓣关闭不全可能在较长的时间内无症状，轻者一般可以维持在20年以上，随着反流的增强，出现与心搏量增大有关的症状，如心悸心前区压痛等，急性加重期会出现端坐呼吸、肺水肿，严重时危及生命。
典型症状
呼吸困难
急性加重期的时候患者因循环血量不足导致端坐呼吸、不能平卧、全身大汗的出现。
心前区疼痛
主动脉瓣关闭不全导致心肌供血不足，心脏因缺血出现心前区的疼痛。
周围血管征
动脉收缩压的增高，可出现点头征、水冲脉的体征。
粉红泡沫痰
急性加重期的时候患者可出现急性的肺水肿咳粉红色泡沫痰，更重者会出现焦躁不安甚至昏迷。
其他症状
发绀
全身性发绀，除四肢末梢及颜面部外，躯干皮肤和黏膜也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
心源性休克
心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍。
血压下降
主动脉瓣关闭不全导致心搏出量下降导致心脏供血不足血压下降。
并发症
心力衰竭
心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足。
心律失常
长期的大量血液返流导致心功能不全、心肌的缺血，易引起各种原因的心律失常。
心绞痛
心脏主动脉瓣关闭不全导致心脏的回心血量下降，心肌供血量随即下降，导致心肌缺血引起心绞痛的发生。
就医
平时有胸闷、心悸等症状，或出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，应及时就诊，通过心电图、超声心动图等诊断主动脉瓣关闭不全，并注意与肺动脉瓣关闭不全等进行鉴别。
就医指征
- 既往有心脏器质性病变的患者如若有心悸恶心胸闷等症状需要在医生的指导下进一步检查。
- 超声心动图发现血流异常，且发现有主动脉瓣二尖瓣器质性病变的患者及时就医。
- 已确诊，有昏迷发绀呼吸困难咳粉红色泡沫样痰的患者血压降低，请立即就医。
就诊科室
- 优先考虑去心内科。
- 出现昏迷等症状去急诊科就诊。
- 根据关闭不全的情况去胸外科进行手术治疗。
医生询问病情
- 因为什么来就诊？
- 目前都有什么症状？
- 胸痛是一过性的还是持续性的？
- 是否服用过药物？服用过什么药物？
- 既往有心脏器质性病史？
需要做的检查
心电图
左心室肥厚伴劳损。在病程后期，可有室内传导阻滞，或束支传导阻滞。
胸部X线平片
心影像左下扩大，呈“靴形心”，主动脉根部扩大，心胸比例有扩大。
超声心动图
诊断主动脉关闭不全最为敏感和准确的非侵犯性技术。可以判定主动脉瓣关闭不全的原因和瓣膜的形态，提供反流的严重程度的半定量的估价，评价左室的径线、体积，收缩功能和主动脉根部大小。应用多普勒超声心动图根据彩色反流面积和宽度和半定量还可评价其反流的严重程度。如果超声心动图不足以定量评价左心室功能，核素造影应该用于无症状的患者评定静息下的左心室功能和估计左心室容量。
主动脉造影检查
当无创技术不能确定反流程度，并考虑外科治疗时，可行选择性主动脉造影，半定量反流程度。
心导管检查
当无创技术不能确定反流程度、考虑外科手术治疗以及需要评价冠状动脉情况时，可行心导管检查。
诊断标准
患者出现胸闷、心悸、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰等症状，存在典型的主动脉瓣反流的舒张期杂音伴周围血管征者可以作出诊断。超声心动图等辅助检查有助于确诊。
鉴别诊断
肺动脉瓣关闭不全
胸骨左缘舒张期杂音吸气时增强，用力握拳时无变化。颈动脉搏动正常，肺动脉瓣区第二心音亢进，心电图示右房和右心室肥大，X线检查示肺动脉主干突出，多见于二尖瓣狭窄及房间隔缺损，通过相关影像学检查即可做出鉴别。
治疗
主动脉瓣关闭不全主要为内科药物治疗配合外科治疗，无症状且左心功能正常的患者不需要内科治疗，也可不用外科治疗，定期复查即可。若出现严重的主动脉关闭不全的症状，应该及时的手术，后期配合内科药物防止感染。
治疗周期
主动脉瓣关闭不全的患者应长期间歇治疗。
一般治疗
预防感染性心内膜炎
避免上呼吸道感染及全身感染，防止发生心内膜炎。
控制充血性心力衰竭
避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄入。无症状患者出现左心室扩大，应给予地高辛。
控制高血压
应用血管扩张药特别是血管紧张素转换酶抑制药(ACED)能防止或延缓左心扩大，逆转左心室肥厚，防止心肌重构。
药物治疗
血管紧张素转化酶抑制剂
通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢，该类药物不良反应轻，第一次服用ACEI时普遍出现严重低血压。
尼群地平
该药是一种二氢吡啶类钙通道阻滞药，能抑制血管平滑肌及心肌的跨膜钙离子内流，孕妇及哺乳妇女、严重主动脉瓣狭窄者禁用。
青霉素
预防患者创伤感染，以避免加重患者病情。
手术治疗
人工瓣膜置换术
风湿性和绝大多数其他病因引起的主动脉瓣关闭不全均宜施行瓣膜置换术。分机械瓣和生物瓣两种。心脏明显扩大，长期左心功能不全的患者，手术死亡率约为10%，由于药物治疗的预后较差，即使有左心衰竭也应考虑手术治疗。
瓣膜修复术
较少用，通常不能完全消除主动脉瓣反流，仅适用于感染性心内膜炎主动脉瓣赘生物或穿孔、主动脉瓣与其瓣环撕裂。由于升主动脉动脉瘤使瓣环扩张所致的主动脉瓣关闭不全，可行瓣环紧缩成形术。
急性主动脉瓣关闭不全的治疗
严重急性主动脉瓣关闭不全迅速发生急性左心功能不全，肺水肿和低血压，极易导致死亡，故应在积极内科治疗的同时，及早采用手术治疗，以挽救患者的生命。术前应静脉滴注正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺和血管扩张药如硝普钠，以维持心功能和血压。
预后
急性重度主动脉瓣关闭不全的患者如果不及时手术治疗，常死于左心衰竭，慢性主动脉关闭不全患者无症状期长，一旦出现症状，病情会迅速恶化，术后存活者大部分有明显的临床改善，但恢复程度和预后存活率低于主动脉瓣狭窄的患者。
能否治愈
根据病情轻重，行手术后能治愈者，10年存活率50%。
能活多久
本病为慢性轻者不会危及性命，重者会导致肺水肿休克死亡。
复诊
建议主动脉瓣关闭不全的患者半年复查一次，定期检测超声心动图的变化。
饮食
主动脉瓣关闭不全的患者饮食要清淡，禁止食用辛辣刺激食物，多吃瓜果蔬菜，注意膳食搭配，切勿暴饮暴食，适当补充维生素。
饮食调理
- 日常多选择清淡易消化食物，多食用富含维生素C的食物，如新鲜的水果和蔬菜。
- 养成规律的饮食习惯，避免暴饮暴食。
- 少吃辛辣、油腻、生冷食物，如辣椒、肥肉等。
护理
主动脉瓣关闭不全过速的患者应加强护理，避免着凉感冒。避免患者情绪过度激动，保持患者的睡眠充足。监测患者的血氧饱和度和生命体征。
日常护理
- 患者日常可参加适当体育运动，如散步、打太极拳等有氧运动，根据医生指导来调整运动强度。
- 养成规律的生活习惯，避免熬夜和过度劳累。
- 遵医嘱规律用药，如出现恶心、呕吐等不良反应，应及时告知医生。
病情监测
- 急性期心电监护和血氧监护，防止急性期患者的呼吸困难肺水肿的发生造成心源性休克。
- 慢性患者以及手术后患者定期复查，定期掌握患者是否有预后的并发症以及患者心功能的情况。
心理护理
及时进行心理疏导，密切关注患者的心理状态，必要时进行心理干预。
特殊注意事项
急性期应关注患者的生命与体征，避免发生心源性休克。
预防
对于主动脉瓣关闭不全的预防，高危人群要进行早期筛查、高血压的人群应联合用药，控住血压，普通人平时应该进行健康的生活，加强锻炼。
早期筛查
对于既往寻在心脏器质性病变的患者
应该定期做心电图和超声心动图掌握患者心功能的情况。
高血压等患者
按照遗嘱服用抗压药，检查血压的状况。
预防措施
- 合理膳食，多食用瓜果蔬菜等，补充身体必须维生素，宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐，定时定量进餐。
- 加强体育锻炼，增强机体的免疫力。
- 保持心情舒畅，避免情绪激动，保持高质量的的睡眠。
参考文献
[1]葛均波,徐永健,王辰内科学.第9版[M].人民卫生出版社,2018:310-314.
[2]陈孝平,汪建平,赵继宗外科学.第9版[M].人民卫生出版社,2018:299-300.
[3]王辰,王建安.内科学.八年制第3版[M].北京.人民卫生出版社,2018:398-300.