临床多囊肾病发病机制、临床表现、筛查诊断、管理及预后等诊治要点

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临床多囊肾病发病机制、临床表现、筛查诊断、管理及预后等诊治要点

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https://m.renrendoc.com/paper/380350697.html

发病机制

ADPKD的主要致病基因为PKD1和PKD2，PKD1和PKD2发生突变可导致一系列细胞信号转导通路异常，导致细胞内钙紊乱，影响细胞增殖、分化和液体分泌等。囊肿的增大会压迫肾脏实质导致肾单位减少，压迫肾血管引起缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致高血压。囊肿还可触发周围肾组织的炎症和纤维化，逐步导致ESKD。此外，基因突变导致的蛋白缺陷会影响其他器官，包括肝脏、大脑、动脉和胰腺的结构和功能，导致各种肾外并发症。

临床表现

高血压是多囊肾病（PKD）的常见表现，在肾功能正常的PKD患者中，10%～15%的儿童以及50%的成人存在高血压。60%的成人患者存在腰部疼痛，可能原因是肾出血、肾结石或尿路感染。约50%的患者出现过阵发性血尿。其他常见的肾脏相关临床表现包括尿路感染和肾盂肾炎、肾结石、肾功能减退、肾脏肿大等。

肾外器官的病变包括：多囊肝病，表现为无症状或肝功能异常，囊肿感染或破裂引起的疼痛，囊肿压迫症状例如阻塞性黄疸或早饱；心血管异常，以二尖瓣脱垂和主动脉瓣反流最为常见，可能出现颅内动脉瘤，有破裂和导致神经麻痹的风险；亦可累及胰、脾、精囊等器官。

筛查和诊断

筛查在基层医疗机构中，常见的初筛手段包括：血压监测，尿常规、血常规和肾功能检查。尿常规检查是否存在感染、蛋白尿和血尿。由于PKD患者促红细胞生成素产生增加，血常规可见血红蛋白水平升高。肾功能可能下降。
影像学检查影像学检查对于PKD的诊断至关重要。肾脏超声可发现直径1～1.5厘米的肾囊肿，在20岁以上人群中灵敏度为100%，但在年轻患者中可能出现假阴性。超声检查亦可用于其他器官如肝脏和胰腺是否存脏囊肿。CT和磁共振成像（MRI）的灵敏度超过超声，能够检测到直径0.5厘米的囊肿。

对于有阳性家族史者，ADPKD的诊断标准为：30岁以下：至少存在2个单侧或双侧肾囊肿；30岁～59岁：每个肾脏中至少有2个囊肿；60岁以上：每个肾脏中至少有2个囊肿。对于没有PKD家族史者，诊断标准为：双侧肾脏肿大、囊肿或多发双侧肾囊肿伴肝囊肿，另外须排除任何其他肾囊性疾病。

基因检测
一般诊断或管理时无需进行基因检测。基因诊断适用于影像学表现不典型者、家族史阳性的活体肾脏捐献者、疑似儿童患者的早期诊断以及生殖遗传咨询等。

管理

生活方式管理每日保持足量饮水；限制钠盐饮食，将盐的摄入量减少至每天2g以下；戒烟、保持健康的体重；定期低强度运动，如游泳，避免橄榄球或拳击等有腹部创伤风险的接触性运动。
药物
血管加压素受体拮抗剂托伐普坦可有效抑制ADPKD患者肾囊肿的生长和肾功能恶化，目前美国等国家已批准托伐普坦用于治疗快速进展型成年ADPKD患者。

应用时需注意托伐普坦引起肝衰竭的可能性，开始用药后应注意监测患者的肝功能，并关注患者是否存在肝衰竭的症状或体征。其他常见不良反应包括多尿、多饮和高钠血症。

血压管理
ADPKD患者目标血压为
130/80mmHg。亦有证据表明，对于肾功能保留（eGFR≥60mL/min/1.73m²）的患者，将血压控制在110/75mmHg可更有效地减缓疾病进展。对于有显著蛋白尿（>1g/d）的患者，亦建议采用较低的目标血压。首选降压药物为ACEI或ARB。
症状管理
（1）尿路感染
治疗策略与一般人群相似。应注意，ADPKD女性患者更易发生尿路感染，更易发生肾实质感染和囊肿感染。急性肾盂肾炎和有症状的囊肿感染需要住院静脉抗生素治疗，若经过1～2周抗生素治疗后患者仍发热，应考虑经皮或手术引流治疗感染囊肿。

（2）血尿
血尿相关的肾绞痛应进行充分镇痛，建议卧床休息并充分补水，每日尿量达到2～3L。需排除其他导致血尿的潜在原因，鼓励患者对反复发作的单纯性血尿进行自我管理。避免使用抗凝剂，除非有强烈的应用指征。

（3）肾结石
治疗与一般人群相同。

（4）腰痛
需治疗导致腰痛的病因，如肾结石或感染。应避免长期使用非甾体抗炎药等具有一定肾毒性的药物。若腰痛为囊肿本身引起，三环类抗抑郁药有助于缓解疼痛。慢性、持续性疼痛的治疗策略包括经皮刺激、局部麻醉注射和肾去神经术。

（5）巨大囊肿
巨大、疼痛的囊肿可能需要经皮引流、腹腔镜手术或其他外科干预。巨大囊肿（>40cm）通常需要进行肾切除术。

ESKD
ESKD患者需要进行透析或肾移植。
腹壁疝在ADPKD中常见，导致腹膜透析难度增加，但并非腹膜透析禁忌证；用于血液透析的肝素抗凝治疗可能不适用于有血尿的患者。
ADPKD患者的肾移植效果与非ADPKD患者相似，但应注意通过MRI和（或）基因检测排除受累亲属作为活体供者。
对于ESKD伴有较大且有症状的囊肿的患者，可考虑肾切除术。
肾外并发症
（1）多囊肝病
肝囊肿不会导致肝衰竭，因此大多数多囊肝病患者无症状，不需要治疗。有症状的病例可能需要采取干预措施缩小囊肿或肝脏体积。手术方式包括经皮囊肿抽吸术、腹腔镜囊肿开窗术、肝切除术或肝移植。

（2）心血管病变
对于有动脉瘤或卒中家族史、既往动脉瘤破裂史、新发头痛或相关神经系统症状、准备大手术或高危职业（如飞行员）的ADPKD患者，应进行磁共振血管造影以检测动脉瘤。不建议对无家族史的ADPKD患者进行囊性动脉瘤的常规筛查。需在权衡栓塞或夹闭的可行性和风险与自发性破裂的风险后，决定是否对无症状动脉瘤进行干预。