小隐静脉与神经解剖关系及其对静脉曲张手术治疗的影响
小隐静脉与神经解剖关系及其对静脉曲张手术治疗的影响
静脉曲张是临床上常见的下肢慢性静脉疾病，其发病率随着年龄的增加而显著提高。小隐静脉（SSV）位于小腿后部，起源于外踝附近的静脉网，沿小腿后部向上，最终汇入腘静脉。在静脉曲张的外科手术中，小隐静脉路径的静脉曲张手术治疗具有一定的特征，除了与静脉曲张血流动力学表现之外，神经损伤是常见的并发症之一，特别是小隐静脉的解剖位置与周围神经，如腓肠神经和胫神经的紧密关系，使神经损伤的风险增加。因此，了解小隐静脉与神经的解剖关系，对减少术中并发症至关重要。
腘窝区神经和小隐静脉关系
小隐静脉的解剖结构
小隐静脉（SSV）位于下肢后侧，是下肢静脉系统的主要组成部分之一。小隐静脉（SSV，Small Saphenous Vein）起自足背静脉弓，位于足踝外侧，通常从足外踝后方沿小腿后侧向上延伸，它沿小腿后侧向上行进，沿着小腿后侧皮下于隐筋膜下和肌筋膜上之间隐室内走行，并于腘窝处最终汇入腘静脉。
小隐静脉通常汇入腘静脉（popliteal vein），位于腘窝区域（膝后），但在某些解剖变异中，它也可能直接汇入股静脉或通过其他通路汇入更深的静脉系统。在小腿的下部，它通常伴随腓肠神经（sural nerve），这使得在外科手术中容易损伤神经。小隐静脉的解剖变异较多，有时其走行、汇入点以及分支可能不同，这些解剖差异加大了手术操作的复杂性。
这些解剖特征在静脉曲张的诊断和治疗中非常重要，尤其是在选择手术方案时需要考虑到小隐静脉与神经和深静脉系统的密切关系。
小隐静脉解剖结构
小隐静脉汇入深静脉的解剖变异
腓肠神经与小隐静脉的解剖关系
腓肠神经（sural nerve）位于小隐静脉的外侧，伴随静脉上行，是小隐静脉手术中最容易受到影响的神经。腓肠神经的起源由内侧腓肠皮神经 (MSCN) 和外侧腓肠皮神经 (LSCN) 以及腓肠交通神经 (SCN) 共同组成（有或没有腓肠交通神经）。这些神经从胫神经和总腓神经发出，并在小腿后侧靠近小隐静脉。腓肠神经与小隐静脉在小腿中段至下段的解剖关系尤为紧密，通常腓肠神经位于小隐静脉的外侧，但在某些个体中，腓肠神经也可能位于内侧或更远的部位。手术时，如果暴露不充分或操作不当，腓肠神经容易受到损伤。
胫神经（tibial nerve）通过腘窝并沿着小腿后侧下行，尽管较少受累，但在腘窝附近进行小隐静脉剥脱术时仍有损伤的风险。
研究表明，腓肠神经在跟腱肌腱交界处穿透筋膜，变为浅表位置，紧邻小隐静脉，这使得腓肠神经在静脉曲张手术时面临损伤风险。特别是在剥离、热消融和注射硬化剂等治疗方法中，腓肠神经可能因为其与小隐静脉的解剖关系而受到意外损伤。
由于小隐静脉紧邻这些神经结构，手术操作中任何不慎都可能导致神经损伤，出现麻木、刺痛、烧灼感或更严重的运动功能障碍等并发症。因此，理解这些解剖关系对于预防神经损伤至关重要。
腓肠神经的起源与分布
腓肠神经的起源位于小腿近端，其起源描述存在一定变异，既包括形成腓肠神经的近端神经，也包括其在小腿后侧形成的位置。腓肠神经最常见的起源模式是由两条近端神经组成，这些神经是胫神经和总腓神经的分支。这两条分支通常包括内侧腓肠皮神经和外侧腓肠皮神经。胫神经发出内侧腓肠皮神经 (MSCN)，该神经要么沿着小腿筋膜深面在腓肠肌两头之间相对直线地行走，要么通过肌肉内部路径，在内侧或外侧腓肠肌内行走。
内侧腓肠皮神经在其肌内路径中可能在肌肉收缩或腓肠肌损伤时受到压迫。总腓神经发出一条分支，称为外侧腓肠皮神经 (LSCN)。外侧腓肠皮神经 (LSCN) 可能会变异性地发出腓肠交通神经 (SCN)。外侧腓肠皮神经和/或腓肠交通神经与内侧腓肠皮神经结合，形成腓肠神经。
腓肠神经起源的解剖变异包括其直接源自坐骨神经、总腓神经，或内侧腓肠皮神经 (MSCN) 或外侧腓肠皮神经 (LSCN)。由于起源的这种变异，近端腓肠神经可称为近端腓肠神经复合体。腓肠神经的起源通常在小腿中部的腓肠肌中间至远端的水平观察到。
腓肠神经穿过小腿筋膜
一旦形成，腓肠神经在小腿后侧向远端行走，最初位于小腿筋膜深面，随后位于腓肠肌的两个远端肌头之间及其表面。在跟腱与腓肠肌的肌腱连接处附近，腓肠神经穿过小腿筋膜，变为浅表位置。在腓肠神经穿透筋膜的部位，该神经易受压迫，这可能导致后续的感觉变化。当腓肠神经在穿透筋膜处被压迫时，可能出现神经变薄，并在压迫点的远端和/或近端肿胀。这种情况在跑步者中较为常见。根据尸体解剖研究，腓肠神经在正常状态下的直径报告为2.7至3.4毫米。然而，根据超声检查的报告，腓肠神经的正常直径通常被认为较小，介于1至2毫米之间。目前缺乏研究探讨腓肠神经沿其路径的超声测量大小。因此，关于腓肠神经的超声测量（横截面积和直径）及其对侧肢体之间的对称性，以及肢体优势、年龄、体重、身高和性别对腓肠神经大小影响的基于证据的研究是必要的。腓肠神经的定量测量可能有助于超声识别腓肠神经在压迫区域的厚度变化。
腓肠神经位于小腿浅层的远端三分之一处
一旦腓肠神经在小腿远端变为浅表位置，它会靠近小隐静脉 (SSV)。腓肠神经与小隐静脉的距离存在变异，通常位于小隐静脉的外侧或内侧，外侧更为常见。当腓肠神经靠近小隐静脉时，可能面临因剥离、热消融或小隐静脉注射而导致的医源性损伤。超声检查显示，当神经受损时，腓肠神经可能出现增厚和低回声现象。在远端，腓肠神经位于跟腱的外侧，并位于腓骨和腓肌的后方。腓肠神经也位于比目鱼肌的浅表位置，进一步向远端则位于长屈趾肌的表面。腓肠神经靠近跟腱，因此可能受到跟腱病理、损伤或手术修复的影响。当跟腱急性断裂时，腓肠神经易受到邻近血肿的压迫。为减少对腓肠神经及其分支的潜在损伤，通常避免采用外侧切口进行跟腱手术修复。在开放或经皮手术之前，建议对腓肠神经及其分支进行定位，以最小化腓肠神经的损伤。
腓肠神经在踝部水平的位置
在外侧踝部，腓肠神经沿腓骨外踝及腓骨肌腱的后方行走。在距外踝尖0至5厘米的变异水平，腓肠神经发出小的前后神经分支。外侧跟骨分支 (LCB) 是腓肠神经的后支，向外侧跟骨区域走行并进行神经支配。它通常沿小隐静脉的后支走行。腓肠神经的前背分支 (ADBSN) 是一条通讯分支，向脚背走行。它与浅腓神经 (SPN) 的一条分支，即中间背皮神经 (IDCN) 在伸肌鞘的远端边缘进行吻合。
神经损伤的风险与症状
腓肠神经损伤是小隐静脉路径静脉曲张手术中的常见并发症，可能表现为感觉异常、麻木、疼痛，甚至在严重情况下出现长期的感觉障碍。由于腓肠神经主要提供小腿后外侧和脚踝区域的感觉支配，因此神经损伤后，患者可能会感到该区域的感觉丧失或异常。
手术中的神经损伤主要有以下几种原因：
剥离手术中的机械性损伤：在静脉剥离术中，小隐静脉沿途与腓肠神经相邻，剥离时机械性牵拉或直接切割可能损伤腓肠神经。
热消融中的热损伤：在使用射频消融或激光治疗静脉曲张时，产生的高温可能通过传导作用损伤紧邻的小隐静脉的腓肠神经。
硬化剂注射：硬化剂治疗中，药物可能通过静脉漏入周围组织，造成腓肠神经的化学性损伤。
小隐静脉手术中的预防策略
为了减少小隐静脉静脉曲张手术中腓肠神经的损伤，术前、术中应采取以下预防措施：
术前影像评估：术前使用超声检查不仅可以评估小隐静脉的静脉曲张程度，还可以定位腓肠神经的位置。通过术前超声影像，可以更好地规划切口手术范围，避免神经损伤。
术中神经检查监测：在局部麻醉的手术中，患者往往是处于清醒状态，可以通过使用术中神经检查患者感知了解实时监控神经，帮助外科医生及时发现并避免神经损伤。
手术技术改进：传统的剥离手术损伤风险较高，近年来，微创技术如射频消融和激光治疗。这些方法通过减少机械性操作，降低了神经损伤的风险。但由于血管手术范围区域大仍然存在一定的神经损伤风险。CHIVA治疗在局部麻醉下进行，且治疗是点式创伤超微创的手术切口和路径有助于避免神经损伤。例如，避免在腓肠神经密集区域操作或选择更安全的手术切口位置。
术后随访与康复：即使采取了预防措施，术后神经损伤的风险仍然存在。因此，术后应密切关注患者的感觉变化，必要时进行神经康复治疗，包括物理治疗或药物治疗。
神经损伤的预防不仅体现了医生对解剖结构的掌握和技术的精进，也反映了对患者长期健康的高度重视。随着外科技术的不断进步和经验的积累，神经损伤并发症的发生率将进一步降低，患者的术后生活质量也将显著提高。
临床医生需要注意在小隐静脉疾病外科治疗中的潜在危险区域，尤其是在进行小隐静脉的注射、手术或腔内治疗时。
踝窝区域的神经邻近性：小隐静脉（SSV）在踝窝区域与相关神经非常接近。临床医生必须清楚该区域的解剖特点，避免神经损伤。主要的原则是使用双向超声（duplex）来详细了解目标区域的神经走向，包括小腿顶部和腘窝区域。
踝部的解剖特点：小隐静脉的起源通常是复杂的，位于深筋膜下方。神经非常靠近静脉，并被致密的脂肪组织包围，这些组织常伴有硬化，增加了治疗的难度。
小腿顶端的危险区域：这是多个静脉汇合的部位。多条穿通神经穿过腱膜。穿通静脉与腓肠肌相连。
腘窝区域的危险性：小隐静脉的弓部区域非常靠近胫神经，有时与腓肠肌内侧头的神经相邻。小隐静脉与腓肠静脉有共同的干部，且通常与胫神经的内侧拱相伴。小隐静脉的轴向延伸沿着胫神经和坐骨神经走行。小隐静脉的背侧延伸沿着股后皮神经走行。
这些发现强调了三重检查（静脉、神经和小隐动脉的解剖结构）的重要性。在进行小隐静脉曲张的侵入性治疗之前，应该通过超声检查进行详细的解剖定位。
小隐静脉与腓肠神经的解剖关系复杂且变异较大，在静脉曲张手术中，腓肠神经损伤是一个重要的并发症。因此，了解并掌握小隐静脉与神经的解剖关系，对于手术的成功至关重要。通过术前精确的影像评估、术中神经保护技术及术后严密的随访，可以有效减少神经损伤的发生，提高患者外科治疗的安全性和生活质量。
参考文献
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