ARB 在高质量血压管理中的应用｜一文总结
ARB 在高质量血压管理中的应用｜一文总结
高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，控制血压可以减少心、脑、肾及血管等靶器官的损害，并降低心血管事件的发生率和死亡率。ARB类药物作为常用的五大类降压药物之一，在降压及靶器官保护方面具有独特优势。本文将详细介绍ARB类药物的降压机制、临床应用以及在高血压管理中的重要作用。
ARB类药物的降压机制
肾素-血管紧张素系统（RAS）在高血压的病理生理机制中发挥着重要作用，其中血管紧张素II（Ang II）是RAS最重要的血管活性物质，通过与其受体结合发挥心血管活性作用。因此，选择性抑制RAS是治疗高血压的核心环节，不仅可以降低患者血压水平，还可减少并发症的发生。
临床上常用的RAS抑制剂主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3类药物，它们作用于RAS不同环节而发挥心血管活性作用。其中，ACEI降低循环中Ang II水平，消除其直接的缩血管作用。ARB阻断通过ACE和其他旁路途径参与生成的Ang II与Ang I型受体相结合，发挥降压作用。此外，ARB还通过有效拮抗Ang II与AT1受体结合引起的各种有害作用，增加了Ang II和AT2受体结合所产生的有益效应，同时也使Ang II转化为Ang 1～7，发挥心血管保护作用。因此，ARB除了降压作用外，还具有保护心血管和肾脏及改善糖代谢的作用。
ARB类药物在降压治疗中的应用
2023年《中国老年高血压管理指南》表示，ARB不仅可降压，还可降低糖尿病或肾脏病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其适用于伴左心室肥厚、心衰、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
目前，临床上常用的ARB包括氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦等。不同ARB理化特性不同，因此其半衰期、降压效果也有所差异。其中，厄贝沙坦具有长效平稳降压、靶器官保护、耐受性/依从性良好等特点，且为具有全程肾脏保护证据的ARB。
平稳降压
厄贝沙坦具有与AT1受体结合力强（IC50为1.3nmol／L）、达峰时间快（1～1.5 h）、生物利用度高（60%～80%）、半衰期长（11～15小时）以及不受食物影响等特点，因此保证了其具有长效平稳的降压作用。
靶器官保护
肾脏保护方面：IRMA2研究纳入的人群是从微量白蛋白尿（MAU）进展为临床蛋白尿阶段的高血压合并2型糖尿病患者。主要结局是患者糖尿病肾病的发病时间。结果显示，厄贝沙坦300 mg组194名患者中有10名（5.2%）、150 mg组195名患者中有19名（9.7%）达到了主要终点，安慰剂组201名患者中有30名（14.9%）达到了主要终点（厄贝沙坦两组的HR分别为0.30，95% CI 0.14～0.61，P < 0.001；0.61，95% CI 0.34～1.08，P = 0.08）。由此可见，厄贝沙坦可以明显延缓蛋白尿的进展，并且蛋白尿水平随厄贝沙坦剂量的增加而下降（图 1）。
图 1 2型糖尿病和持续微量白蛋白尿的高血压患者尿白蛋白排泄几何平均率
IDNT研究比较了厄贝沙坦、氨氯地平及安慰剂对高血压合并2型糖尿病患者肌酐水平翻倍、终末期肾病及任何原因死亡的影响。结果发现，使用厄贝沙坦治疗的患者主要复合终点事件风险比安慰剂组降低20%（P = 0.02），比氨氯地平组降低23%（P = 0.006）。与安慰剂组相比，厄贝沙坦组血清肌酐水平翻倍的风险降低了33%（P = 0.003），与氨氯地平组相比，厄贝沙坦组降低了37%（P < 0.001）。接受厄贝沙坦治疗的患者罹患终末期肾病的相对风险比其他两组降低23%（两组P = 0.07）（图 2）。
图 2 主要复合终点（A组）、血清肌酐水平翻倍（B组）、终末期肾病（C组）和任何原因死亡（D组）的累计患者比例
心血管保护方面：一项加拿大的真实世界研究共纳入170,000例成年高血压患者，接受降压治疗≥9个月，主要终点为血压达标率和CV事件发生率。结果显示，与接受ACEI或CCB治疗的患者相比，接受ARB治疗的患者报告的CV事件较少（分别为4.3% vs 7.0%和11.0%；P < 0.001）。其中，与其他的ARB相比，厄贝沙坦CV事件发生率最低（3.0% vs 4.6%～5.0%；P < 0.02）（表 1）。
表 1 不同ARB类药物CV事件发生率
脑血管保护方面：一项前瞻性、随机、单中心对照临床试验探讨了急性脑梗死患者是否可从不预设目标血压值的单药降压治疗（AT）中获益，AT组在发病48小时后接受单一降压药物治疗，每天一次5 mg苯磺酸氨氯地平或150 mg厄贝沙坦。结果显示，在第6个月，AT组与对照组之间的死亡率无显著差异（3.1% VS 3.8%，p = 0.767），但死亡率/残疾率（32.1% VS 45.0%，p = 0.018）和心脑血管事件复发率（RR-CVE）（10.7% VS 19.4%，p = 0.030）均低于对照组（表 2）。
表 2 两组患者的NIHSS评分、显著的生存依赖（SDS）状态、死亡率/残疾率和RR-CVE情况
耐受性与依从性
相关研究表明，ARB类药物具有良好的耐受性和依从性，使用150～300 mg/d厄贝沙坦治疗时患者不良反应发生率与安慰剂相似。在依从性方面，第一个由多国共同建立的数据库，用于评价不同类型抗高血压药物用药持续性的ICE研究结果显示，起始使用厄贝沙坦的患者依从性最高，为60.8%；其次是使用其他ARB的患者，依从性为51.3%；ACEI、CCB、β受体阻滞剂和氯沙坦的依从性相当，介于42.0%～49.7%之间；使用利尿剂治疗的患者依从性最低，为34.4%。
SPC在临床中的应用
2023 ESH高血压指南建议对大多数高血压患者进行初始联合治疗（包括A + C/A + D等），优先使用单片固定复方制剂（SPC）。其中，ARB与小剂量氢氯噻嗪联合治疗不仅有效降压、安全性良好，且具有充分的循证医学证据。
轻中度高血压患者：一项多中心、开放、单一治疗研究，应用厄贝沙坦/氢氯噻嗪对中国高血压患者的达标率进行分析。结果显示，治疗8周时，收缩压／舒张压分别降低21.97／16.08 mmHg（P < 0.0001）；有94.35%的患者舒张压降至90 mmHg以下；与药物相关的不良反应发生率为6.71%。由此可见，在治疗轻中度高血压方面，使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪不仅血压达标率高，且患者耐受性良好。此外，COSIMA研究结果也进一步证实了厄贝沙坦/氢氯噻嗪的良好效果。
重度高血压患者：RAPiHD研究是一项前瞻性、随机、双盲、阳性对照、多中心研究，用来比较厄贝沙坦/氢氯噻嗪与厄贝沙坦单药治疗在重度高血压患者中的有效性和安全性。结果显示，治疗5周时，厄贝沙坦/氢氯噻嗪组有47.2％的重度高血压患者血压达标，厄贝沙坦单药治疗组有33.2%的重度高血压患者血压达标。治疗第3周时，厄贝沙坦/氢氯噻嗪组的坐位舒张压及坐位收缩压降幅分别为>20 mmHg和>27 mmHg。
小结
高血压是心脑血管疾病重要的危险因素，控制血压可以减少心、脑、肾及血管等靶器官的损害，并降低心血管事件的发生率和死亡率。目前，我国面临着高血压患病率增加和控制率较低的不良局面，因此需要采取更加积极有效的方法控制血压，并进行高质量的血压管理。其中，抑制RAS是治疗高血压的核心环节，有充分的研究证据表明，ARB类药物不仅可以有效降低患者血压水平，而且具有心、脑、肾等靶器官保护作用，且患者耐受性/依从性也良好。近年来，国内外高血压指南均建议，对大多数高血压患者进行初始联合治疗，优先使用SPC（包括A + C/A + D等）。
参考文献
[1] 中国高血压联盟《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》委员会.高血压患者高质量血压管理中国专家建议[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(02):104-111.
[2]厄贝沙坦临床应用中国专家共识
[3] 高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(07):28-126.
[4] 中国老年医学学会高血压分会,北京高血压防治协会,国家老年疾病临床医学研究中心,等.中国老年高血压管理指南2023[J].中华高血压杂志, 2023,31(06): 508-38.
[5] ParvingHH, Lehnert H, Brochner-Moortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2001, 345: 870-8.
[6] LewisEJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2001, 345 : 851-60.
[7] Petrella R, Michailidis P. Retrospective analysis of real-world efficacy of angiotensin receptor blockers versus other classes of antihypertensive agents in blood pressure management. Clin Ther. 2011;33(9):1190-1203.
[8]Li Y, Zhong Z, Luo S, et al. Efficacy of Antihypertensive Therapy in the Acute Stage of Cerebral Infarction - A Prospective, Randomized Control Trial. Acta CardiolSin. 2018;34(6):502-510.
[9]Hasford J, Mimran A, Simons WR. A population-based European cohort study of persistence in newly diagnosed hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2002;16(8):569-575.
[10] Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA) [published correction appears in J Hypertensin. 2024 Jan 1;42(1):194].J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.
[11] 孙宁玲,荆珊,陈捷.厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗中国高血压病患者的达标率分析[J].中华心血管病杂志,2005,(07):618-621.
[12]Neutel JM, Franklin SS, Oparil S,et al. Efficacy and safety of irbesartan/HCTZ combination therapy as initial treatment for rapid control of severe hypertension[J].J Clin Hypertens (Greenwich). 2006;8(12):850-859.
[13] 孙宁玲.《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》解读[J].中华高血压杂志,2012,20(06):515-517.