乙肝20余年，他成功临床治愈并实现cccDNA的清除
乙肝20余年，他成功临床治愈并实现cccDNA的清除
一位男性乙肝患者，在确诊20余年后，通过恩替卡韦联合干扰素治疗，成功实现临床治愈，并清除cccDNA。这一案例为乙肝治疗提供了宝贵的经验和参考。
案例简介
- 基本信息：男性，确诊乙肝20余年，有家族病史（兄弟有乙肝病史）。
- 既往治疗：1995年发现肝功能异常，仅不规律进行护肝、降酶治疗。
前期治疗
2016年4月检查结果显示：
- HBV DNA：2.50 × 105 IU/mL
- HBsAg：1637 IU/mL
- HBeAg：(-)
- ALT：441 U/L
- AST：181 U/L
根据当时指南（2015版指南），开始恩替卡韦治疗。使用恩替卡韦约2年后，肝功能恢复正常，HBV DNA ＜ 20 IU/mL，HBeAg阴性，HBsAg 1053 IU/mL。为追求临床治愈，采用PEG IFNα + ETV联合治疗。
干扰素治疗前乙肝表面抗原检测结果
治疗经过
2018年开始进行干扰素联合恩替卡韦治疗，此时表面抗原1053 IU/mL。
- 12周时，出现ALT急性升高；
- 24周，表面抗原下降不显著，加用胸腺肽α1治疗；
- 48周后，表面抗原下降至21.71 IU/mL，继续延长治疗至72周，实现表面抗原转阴。停用胸腺肽α1；
- 干扰素联合恩替卡韦巩固至96周，出现表面抗体。停药随访，发现血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限。继续随访至206周（近3年），维持临床治愈。
2020年治愈时乙肝五项的检测结果
患者治愈过程指标变化图（图源：雨露肝霖）
停药后随访，于2021年发现血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限
随访至2024年6月，维持临床治愈
专家问答
干扰素联合治疗12周时，患者出现转氨酶急性升高，出现这种现象的原因是什么呢？如果出现这种情况，患者应该如何应对呢？
莫志硕教授（中山大学附属第三医院感染科副主任医师）：
干扰素治疗乙型肝炎的患者在治疗过程当中，如果诱发了免疫清除的话，会引起转氨酶的明显升高，这个与免疫细胞清除感染了乙肝病毒的肝细胞导致的转氨酶的漏出有关。轻度的转氨酶升高一般不需要做特殊的处理，可以根据情况给予护肝治疗。如果有明显的升高，例如超过10倍，可以暂停或者减少干扰素的用药剂量。
患者24周时，加用胸腺肽α1治疗。联合治疗的原因是什么呢？慢乙肝患者什么情况下才会考虑加用胸腺肽呢？
莫教授：
既往的研究认为在24周的时候如果表面抗原大于两百那么后续转阴机会低，所以在24周的时候给患者联合胸腺肽。目前并没有对于这类患者使用胸腺肽的明确的共识，在表面抗原下降欠佳的时候，可以尝试联合使用。
48周后，未获得表面抗原阴转，是否要继续打呢？
莫教授：
既往有研究发现，延长治疗能够增加转阴的机会，这例患者通过联合治疗了之后，发现表面抗原整体下降的趋势是良好的，所以这患者48周的时候，选择继续治疗。
72周时，患者已经实现表面抗原清除，继续联合治疗的目的是什么呢？
莫教授：
胸腺肽的其中一个适应症就是联合乙肝疫苗使用，促进乙肝抗体的产生。继续联合用药就是希望能够让患者的表面抗体能够阳转，并且抗体水平更高。
患者血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限，这一检测结果的临床意义是什么呢？否意味着患者可能实现完全治愈了呢？
莫教授：
血清PgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限，提示患者的乙肝病毒清除相对比较彻底，以后复发的机会极低。但是目前肝穿刺的组织只能反应非常少量的肝组织情况，并非全肝情况，同时肝穿刺检查cccDNA的可靠性受限于目前检测方法的灵敏度以及稳定性，低于检测下限并不能反映完全清除，因此无法诊断患者已经完全治愈。