股骨头坏死诊疗技术专家共识

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股骨头坏死诊疗技术专家共识

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http://www.360doc.com/content/24/0921/10/73164221_1134627501.shtml

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见难治性致残性疾病，是引起髋关节疼痛及功能障碍的常见原因之一。股骨头坏死指各种原因所致股骨头骨内血供中断引起的骨组织和骨髓成分死亡及随后的修复过程，基于其病理特征，也被称为“股骨头缺血性坏死”，主要影响年轻人群，常伴有股骨头进行性塌陷及关节破坏，继发髋关节骨关节炎。

1 股骨头坏死的诊断

1.1 诊断技术

X 线片：X 线片是诊断股骨头坏死最基本的检查方法，尽管在诊断早期股骨头坏死方面敏感性不足，但其依然有一定作用。X 线片应选择适当投照体位，包括双髋关节前后位以及双侧股骨头颈部蛙式位。股骨头坏死X 线片表现为关节软骨下的弧形低密度影，斑片状低密度区和硬化区，伴或不伴有关节面塌陷，进而股骨头塌陷变平，最终出现退行性关节炎。如果 X 线片检查未见异常但仍怀疑为股骨头坏死时，应进一步使用其他影像学手段（如 MRI）诊断。

CT：CT 在股骨头坏死诊断和指导治疗中的作用主要是尽可能发现早期病变，对骨性关节面是否塌陷作出评价，以及显示坏死区骨质结构（硬化、囊变等），为临床选择合理治疗方法以及判断预后提供依据。CT 对国际骨循环研究协会（ARCO）分期为Ⅰ期的 ONFH 诊断价值有限，但可清楚显示Ⅱ、Ⅲ期坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶的修复状态及软骨下骨折情况。CT 显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于 MRI 及 X 线片。

放射性核素断层扫描（emission computedtomography，ECT）：ECT 在发现早期骨坏死方面敏感度较高，可用于诊断早期 ONFH；但在明确骨坏死诊断时仍缺乏特异性，不如 MRI。文献报道通过 ECT 方法检测骨组织的敏感性为 77.7%，特异性为 75%，准确性为 76%。采用锝标记甲基二磷酸盐（99Tcm-MDP）扫描，若出现热区（核素浓集）中有冷区即“面包圈样改变”时可确诊；但若仅有热区，则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查早期及多灶性骨坏死。与 ECT 相比，单光子放散断层扫描（SPECT）的敏感性增加，但特异性仍不高。

MRI：目前，MRI 仍是公认诊断股骨头坏死的金标准。MRI 对早期股骨头坏死有很高的特异性（96%～99%）和敏感性（99%）。典型的股骨头坏死MRI 图像为：T1WI 带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI 双线征，T2WI 抑脂相病灶边缘的高信号带。T1WI 带状低信号对诊断 ONFH敏感性和特异性均最高。对 T1WI 显示带状低信号，T2WI 抑脂相显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液者，应视为病变已进展至塌陷前期或塌陷期。

2 股骨头坏死分期

ARCO 分期在 Ficat-Arlet 分期和 Steinberg 分期基础上进行了改进，通过结合 X 线片、CT、MRI和灌注扫描显像来确定坏死区域的位置和大小。2019 年，ARCO发表了新版股骨头坏死分期，对既往版本进行了简化，更加简明实用。

3 股骨头坏死治疗技术

股骨头坏死治疗技术包括非手术治疗和手术治疗两类。

3.1 非手术治疗技术

① 保护性负重：ONFH 致股骨头内骨力学强度下降，减轻患髋负重可有效减轻疼痛，改善功能，并可能在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。例如使用双拐辅助行走，不建议长时间使用轮椅；同时应注意避免进行对抗性及撞击性运动。对于病变位于股骨头内侧及面积较小（<15%）的 ONFH 可考虑此方法。虽然不能单纯依靠限制负重来治愈ONFH，但作为一种辅助手段结合其他治疗方法应用也是必要的，一般对于接受保髋手术治疗的患者，建议术后拄拐 3 个月，根据术后复查情况逐渐脱拐。

② 药物治疗：药物治疗可单独用于治疗ONFH，也可与保髋手术配合应用。常使用抑制破骨细胞功能和促进成骨细胞功能的药物，如磷酸盐类药物以及抗凝、降脂、扩张血管、促进纤溶等药物。

③ 中医药治疗：中医药治疗强调早期诊断、病证结合、早期治疗。对高危人群及早期 ONFH 患者，建议给予活血化瘀、补肾健骨等中药治疗，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；配合保髋手术使用，可提高保髋手术效果。常用药物有仙灵骨葆、强骨胶囊等。

④ 物理治疗：包括体外震波（亦称为冲击波）、电磁场、高压氧等。体外震波技术作为骨科领域新兴治疗方法，作用于局部组织可促进细胞因子释放、干细胞激活和血管生成。高能聚焦式体外震波可用于治疗骨性结构改变的疾病，例如 ONFH、骨不连等。高能聚焦式体外震波对于早期ONFH 疗效明显，可缓解疼痛症状，增加髋关节活动度，减轻骨髓水肿及缩小 ONFH 区域，具有非侵入性、安全、有效等优点。高压氧技术可迅速提高机体内血氧分压和氧含量，促进成骨修复与新生血管形成偶联，改善股骨头局部代谢，亦能改善ONFH 患者疼痛症状，可作为 ONFH 治疗的辅助手段。

3.2 手术治疗技术

股骨头坏死进展迅速，非手术治疗往往效果不佳，常需要手术治疗，包括保留患者自身髋关节为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。股骨头坏死保髋手术的主要目的是减轻疼痛，延缓股骨头塌陷，改善并维持髋关节功能，进而延缓甚至避免人工髋关节置换术。

股骨头坏死保髋手术的主要目的是减轻疼痛，延缓股骨头塌陷，改善并维持髋关节功能，进而延缓甚至避免人工髋关节置换术。保髋手术方法主要包括髓芯减压术、游离骨移植术、带或不带血管蒂骨移植术、截骨术等。可根据股骨头坏死的分期、分型及患者年龄等因素制定个体化治疗方案，选择合适的手术方式。

3.2.1 髓芯减压术　髓芯减压术能够减轻静脉充血及骨内压力，增加坏死区域血供，有助于新生血管形成，可延缓塌陷进程，缓解疼痛和改善髋关节功能；常与干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）联合使用，可提高成功率。髓芯减压术成功率与 ONFH 分期、分型密切相关，对于 ARCO Ⅰ、Ⅱ期，CJFH 分型 L1、C 型的患者疗效更佳。此外，无症状 ONFH 中坏死区仅存在于股骨头内侧时，塌陷发生率较低，应慎重考虑使用该手术治疗。

3.2.2 游离骨移植术　游离骨移植术也常用于治疗早期 ONFH，手术去除坏死组织，植入自体骨、同种异体骨、骨替代材料或生物诱导骨基质（如 BMP-2），为股骨头提供结构支撑，并具有骨诱导和骨传导功能，有助于股骨头坏死灶的成骨修复。常用术式有股骨头颈部开窗病灶清除打压植骨术。

3.2.3 带或不带血管蒂骨移植术　带血管蒂骨移植术可给予股骨头结构支撑，同时依托于完整的血液供应，可以增强坏死区域骨愈合能力，移植骨来源主要是自体髂骨和腓骨。但由于手术较为复杂，容易发生供受体部位并发症，在基层医院推广较为困难。不带血管蒂骨移植术相对简单，应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等；植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等；植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、同种异体骨、骨替代材料。

3.2.4 截骨术　截骨术治疗 ONFH 的目的是将坏死区移出股骨头负重区，以正常区负重。常见手术方式包括经股骨转子旋转截骨术、髋臼旋转截骨术、经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨术、内翻或外翻截骨术等。截骨术疗效较好，但对术者手术技术要求高，术后并发症较多，且可能影响后期THA，因此应注意选择截骨后对股骨头血供不干扰，且不影响后期关节置换的手术方式。经股骨转子旋转截骨术于 1972 年由 Sugioka 提出，该手术适用于伴有疼痛、早期塌陷无关节间隙狭窄的 Ficat-Alert ⅡB 期和Ⅲ期、年龄<40 岁、身体质量指数<24 kg/m2 的 ONFH 患者，MRI 示股骨头未坏死面积>1/3；另外，它还适用于 Perthes 病、股骨头软骨下不全骨折伴塌陷、股骨头骨骺滑脱症、早期髋关节骨关节炎股骨头负重区域磨损等。

3.2.5 全髋关节置换全髋关节置换是治疗终末期股骨头坏死的有效方法。可缓解髋关节疼痛、恢复髋关节功能。微创OCM入路全髋关节置换（张衡副教授于2020年开展）具有切口小、创伤少的优势，早期随访显示较传统的后外侧入路，患者疼痛更少、早期功能恢复更理想。

3.2.6 局部关节置换针对ARCOⅡ期、Ⅲ期股骨头坏死患者，张衡副教授、周建生教授首次提出局部关节置换的方法。即通过数字工程技术定制关节假体替代坏死的股骨头病灶，起到“补牙”的效果，而非传统关节置换“换牙”，在缓解关节疼痛、恢复髋关节功能的同时，有望阻断股骨头坏死病程。