成人压力性损伤风险评估工具的应用及压力性损伤的预防

成人压力性损伤风险评估工具的应用及压力性损伤的预防

压力性损伤是一种常见的医疗并发症，尤其在长期卧床或行动不便的患者中更为常见。为了有效预防和控制压力性损伤的发生，准确的风险评估是至关重要的第一步。本文将详细介绍三种常用的压力性损伤风险评估工具：Braden Scale、Norton Scale和Waterlow Scale，并探讨相应的预防措施。

概述

压力性损伤（压力性溃疡）是局部皮肤及/或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。压力性损伤与很多混合性因素联系在一起，这些因素的重要性仍未能被解释清楚。

NPUAP（美国国家压力性损伤咨询小组）指出，压力性损伤作为一种严重的并发症，一旦发生除了给患者带来疼痛、医疗及护理需求增加外，还会导致患者治疗成本增加、住院时间延长，二次感染的风险提高甚至死亡。“预防压力性损伤发生”被一致认为是最经济的压力性损伤护理手段。护理人员对压力性损伤的风险因素有清楚的认识，对降低压力性损伤的发生具有重要的作用。

压力性损伤风险评估工具

Norton Scale：诺顿评估表

诺顿评估表根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况，但没有将营养状态放入评估项目中。总分20分，表示无任何压力性损伤风险因子存在。分数低表示危险增加。少于14分表示较易发生压力性损伤，建议采取预防措施。少于12分表示高危。

Braden Scale：Braden评估量表

Braden量表由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制定，已被翻译成日语、汉语、荷兰语等多种语言，并在全球范围内使用。Braden量表是目前世界上最广泛应用于预测压力性损伤的量表，具有简便、易行、经济、无侵袭性、可操作性强的特点。

Braden量表根据6个因素作评估，包括：感知、活动力、移动力、皮肤受潮湿的状况、营养状况及摩擦力/剪切力。总分23分，满分表示无任何压力性损伤风险因子存在，分数降低表示风险增加。应用于一般内外科患者，其切点为16分，但应用于护理之家的老人时，其切点为18分。轻度危险1518分；中度1314分；高度10~12分，严重危险：=<9分。

Waterlow Scale：Waterlow评估表

Waterlow Scale由Judy Waterlow于1985年设计，是目前英国地区使用最广泛的压力性损伤危险评估表。1995年和2005年修改。分数高表示危险增加（与其他评估表不同）。切点为10分以上。轻度危险1014分；高度危险1519分；严重危险=>19分。共有9项内容，总分42分。

压力性损伤风险评估方法

• 一问：向患者或家属询问其原发病持续时间及治疗效果，询问日常饮食结构、每天饮食量、每日大小便排泄情况
• 二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察大小便控制情况，观察意识瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象
• 三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力
• 四论：分析讨论患者的主要问题及评估表计分值
• 五断：判断压力性损伤发生的危险性（低、中、高度危险性）

压力性损伤风险评估频率

• 所有高危患者入院8h内完成
• 急性病患者在入院时进行评估，此后48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估
• 长期护理患者应在入院时进行评估，此后第1个4周内每周评估1次，之后每月评估1次，当患者发生病情变化时随时评估

压力性损伤风险评估中的“三高”

1. 原因与压力性损伤发生有关的“高危因素”：局部皮肤四大高危因素（压力、剪切力和摩擦力、潮湿、局部皮温升高）、营养不良、运动障碍、体位受限、手术时间、高龄、吸烟、使用医疗器械、合并心脑血管疾病等
2. 压力性损伤高发人群：脊髓损伤、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知能力障碍患者等
3. 应该更加关注的“高发部位”：骨隆突部位，特别是腰部以下，如骶骨、足跟、大转子等；医疗器械与皮肤接触的相关部位，如梯度压力弹力袜、无创机械通气加压面罩、连续测压装置、夹板、支架、尿管、各种引流管等

压力性损伤的预防措施

预防流程图

具体措施

1. 体位摆放：

• 坐位时每小时更换体位
• 每15分钟抬高身体
• 卧床时每2小时更换体位
• 使用翻身表时间+体位以提醒翻身

2. 翻身辅助用具：

• 使用吊架或翻身单抬空病人
• 在膝关节和踝关节间放置枕头，避免直接压迫股骨粗隆处
• 采用低于30度角斜卧位
• 不要使用任何“圈状”用具减压
• 限制床头抬高的时间
• 保持尽可能低的抬高角度
• 床头抬高角度应避免大于30度

3. 翻身床：通过在纵轴方向抬高或降低床面，有序地改变地心引力作用在身体的重心，从而改换着机体的受压点。

4. 各种坐垫：坐轮椅的患者需使用减压垫，仍需每15分钟抬空身体，及定时翻身。需评估座垫的有效性，必要时需定期更换座垫，适当采用倾斜位以减压。

5. 床铺的选用：各种床垫减压床

• 静压型：将病人接触床面的面积增加到最大，从而减少骨头隆突部位的压力，将皮肤受压点上的压力尽可能均匀的分布到体表
• 动力型：通过周期性地充气和放气有次序地改变机体受压点。

营养

• 影响营养状况的因素：营养摄入改变、低体重/非期待性体重下降、临床评估认为存在营养不良
• 临床生化指标：蛋白<2提示病人发生压力性损伤危险性高
• 血红蛋白：血细胞比容：

措施

1. 通知医生请专业人员会诊
2. 摄入足够的蛋白，碳水化合物和水分
3. 补充维生素和微量元素
4. 少量多餐

潮湿、失禁的管理

1. 预防：

• 排便和膀胱训练：必要时可以插导尿管，要注意观察有无尿路感染
• 采用正确的皮肤护理方法：尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染，如果已发生霉菌感染应立即使用抗霉菌药物
• 每天观察皮肤，尤其是骨头突出部位

2. 护理：

• 一旦皮肤弄脏要及时清洁
• 使用保护性霜剂或膏剂
• 皮肤保护膜
• 使用大小便收集器或吸水垫

健康皮肤的护理

• 使用中性肥皂和温水（勿使用热水）
• 如果皮肤过干可使用润肤露
• 不要将滑石粉拍到皮肤皱折处
• 需要时洗澡以保持清洁和舒适