无导线起搏器——特殊病人的选择
无导线起搏器——特殊病人的选择
无导线起搏器是一种新型心脏起搏技术，其体积仅为传统起搏器的十分之一，通过股静脉途径直接植入心腔内，无需在胸前皮下制作囊袋，大大减少了创伤与感染风险。这项技术特别适合于存在传统起搏器植入径路异常、反复起搏系统感染或终末期肾病等特殊患者群体。
在病房跟老师学习，一位三度房室传导阻滞的患者问曰：“自己如果植入了起搏器，以后生活会不会影响很大，会不会成为机器人？”吴师答：“起搏器大小如手表，植入皮下，一般隔着衣物看不出异样。此外，现在不仅有抗核磁起搏器，还有无导线起搏器，筷子头一样的大小，经腹股沟的股静脉途径植入心腔内，胸部完全没有手术疤痕！”
无导线起搏技术回顾
无线起搏器从研发出现到目前投入临床使用已有接近十年历史。2014年开始无导线起搏器进行动物可行性试验，2019年无导线起搏器在国内正式上市投入临床使用，目前已累计超过10000余例。其植入的患者年龄从8至100岁均有，已积累了丰富的经验，并且有大量临床研究证明无导线起搏器的安全性和有效性。目前使用的无线起搏器有Micra AV 及 Micra VR，，比传统起搏器体积缩小90%，均是植入右室心腔内的、具备频率适应的经导管植入型术式。Micra无导线起搏器无需植入心内膜导线，也无需在胸前皮下制作囊袋放置脉冲发生器（起搏器），大大减少了创伤与感染风险。而且Micra无导线起搏器直接植入在心腔内，无伤疤、无切口，患者在植入后几乎感觉不到起搏器的存在，大大改善了患者的生活质量。
图1 无导线起搏器与有导线起搏器对比
无导线起搏器和传统起搏器各有优缺点，两者是互补关系，不是替代关系；传统起搏器优点：①分单腔和双腔起搏器，可以满足不同起搏适应证患者的需求； ②除了常规右心室起搏外，还可以通过起搏传导系统，实现生理性起搏。无导线起搏器优点：①由于避免了囊袋及导线相关并发症，因此并发症发生率显著降低；②对于无上腔静脉径路及反复起搏系统感染的患者，无导线起搏器是最好的选择；③不影响患者的肢体活动及美观，明显提高了患者的自信心和治疗后的生活体验。
哪些患者最适宜植入
2022年导线起搏器临床应用专家共识指出：
首先患者要具备起搏器的适应证；其次，无导线起搏器的患者选择：
推荐无导线起搏器：存在传统起搏器植入径路异常的患者；反复起搏系统感染及感染性心内膜炎的患者；终末期肾病及血液透析的患者；其他临床情况或合并疾病导致患者植入传统起搏器特别困难或极易发生并发症。
应该考虑无导线起搏器：起搏系统感染风险高的患者；导线相关并发症风险高的患者；永久或持续性房颤，预期心室起搏比例低的患者；间歇性二度及高度房室传导阻滞、预期心室起搏比例低的患者；窦性停搏或窦房阻滞、预期心室起搏比例低的患者。
可以考虑无导线起搏器：二度及以上房室传导阻滞、预计心室起搏比例高（≥40%）的患者；窦房结功能障碍的高龄或活动量少的患者；因个人偏好（职业、运动、美观或其他原因）要求植入无导线起搏器的患者。
不推荐无导线起搏器：预期心室起搏比例高（≥40%）同时伴左室射血分数降低或轻度降低者；三尖瓣金属瓣置换术后；下腔静脉途径异常，无导线起搏器的传送鞘管无法通过的患者；永久下腔静脉滤器术后。
最后，应根据患者的临床状况和患者的意愿综合考虑决定。
典型案例
上周，我院心律失常科相继完成2例无导线起搏器Micra的植入。
病例一：陈伯，81岁，2005年因“Ⅲ度房室传导阻滞、心房纤颤”于我院植入心脏起搏器，2013年更换电池，今年12月4日程控提示起搏器电源剩余1月。考虑患者既往植入传统起搏器，心室电极的阈值较高，电池耗电量大；且植入时间久，不便拔除电极；患者房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞，具有无导线起搏器植入最佳适应症，于12月8日为其进行无导线起搏器植入。
病例二：赖阿姨，69岁，因“心慌气促1月余”于我科就诊，动态心电图提示：窦性心动过缓，平均心率50bpm，最慢心率41bpm。十二导联心电图示房颤。具有明确的手术指征，考虑心脏起搏器植入术。但由于患者长期透析，双侧锁骨下静脉反复穿刺导致狭窄，也曾因“上腔静脉狭窄”于外院行“上腔静脉球囊扩张术并支架置入”，用有导线起搏器穿刺路径较为困难。经同患者和家属进行了充分的沟通后，最终选择了美敦力公司最新研发的全球最小的起搏器---Micra无导线起搏器。12月8日，我院吴伟教授团队为患者成功植入Micra无导线起搏器。
图2 陈伯术后伸出大拇指，赞扬起搏器科技进步带给患者舒适感。
图3 赖阿姨下腔静脉植入支架（如图），改用股静脉路径成功植入无导线起搏器。
图4 心律失常科的团队在开展无导线起搏器植入技术
无导线起搏技术展望
这项新技术能够有序安全的开展，可以为更多患者提供更好更舒适的服务。无导线起搏在生理性起搏（包括AV感知的、双腔的无导线起搏器植入）已经开发成功。具有除颤功能的无导线起搏器、 具有CRT功能的无导线起搏器，可行性也正在被研究。希望在起搏与电生理的科学家与临床专家共同努力下，让更多的患者能够受益于无导线起搏技术。
专家简介
吴伟，二级教授、博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人。广州中医药大学第一附属医院大内科主任，内科学教研室主任，医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程、拓金课程《中医内科学》负责人。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部。中华中医药学会心血管病分会副主任委员；中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员；中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委；广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员；广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委。主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；心血管疑难病；冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午（南楼岭南名医门诊4楼7室），周三下午（门诊楼4楼5室）。
褚庆民，医学博士，副主任医师，大内科主任助理，心律失常科主诊医师。曾在广东省人民医院、南京医科大学一附院、宁波市第一医院等全国各大介入中心访问学习。于2014年参加"全国高血压知识大赛"并获得全国第一名，并赴英国伦敦参加欧洲心血管病年会。目前主攻起搏与电生理方向。2020年在我院率先开展左心耳封堵术。现任广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会秘书、中华中医药学会介入心脏病学分会青年委员、广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会委员、广东省中西医结合学会心血管病双心专业委员会委员及广东省中医药学会心血管病专业委员会委员。2021年获得中华中医药学会“中医药学百篇优秀论文”称号。主持并完成广东省自然科学基金2项、广东省医学科研基金1项，广东省中医药局课题1项及医院创新强院课题1项，发表SCI及中文核心论文36篇。
擅长：运用中西医结合药物、射频消融术以及起搏技术，治疗各种心律失常（如心房颤动、房室传导阻滞、心房扑动、室性早搏及复杂室上性心动过速）；诊治冠心病、顽固性心力衰竭、顽固性高血压及长期失眠头痛。
出诊时间：周二下午、周四上午、周日上午（心血管科门诊、房颤门诊，门诊四楼5号室）。