'崴脚'—外侧踝关节扭伤规范诊疗指南

'崴脚'—外侧踝关节扭伤规范诊疗指南

“崴脚”是日常生活中常见的运动损伤，据统计，70%的人群在一生中都经历过踝关节扭伤。正确的处理和康复训练对于避免后遗症至关重要。本文将从解剖结构、损伤分类、临床表现到治疗方案，为您全面解析踝关节扭伤的规范诊疗指南。

解剖概述

踝关节韧带包括内侧的三角韧带及外侧的韧带复合体，外踝韧带复合体包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带三部分。距腓前韧带即从外踝尖至距骨体前方关节囊增厚的结构，在踝关节跖屈位时主要作用是限制内翻；因此在内翻应力下，它是首先受伤的韧带，也是强度最低的外踝韧带。

损伤分类

目前临床常用的分类方法有：按解剖部位，分为距腓前韧带损伤、跟腓韧带损伤、距腓后韧带损伤；按损伤程度，分为Ⅰ度拉伤、Ⅱ度部分撕裂、Ⅲ度完全断裂。

临床表现

踝关节韧带损伤一般有外伤史，在急性损伤后出现内踝或外踝的局部疼痛、肿胀，随后受伤区域可出现皮肤瘀斑。体格检查时常出现韧带损伤区域压痛，踝关节前抽屉试验、距骨倾斜试验可表现为阳性。前抽屉试验阳性提示距腓前韧带断裂，内翻位距骨倾斜试验阳性提示跟腓韧带断裂。

韧带损伤需要与骨折进行鉴别，渥太华法则有利于二者的鉴别。

渥太华法则：內踝及以上6cm范围是否存在骨性压痛；外踝及以上6cm范围是否存在骨性压痛；足舟骨是否存在骨性压痛；第五跖骨基底是否存在骨性压痛；是否能负重步行至少四步。

治疗

保守治疗

踝关节急性损伤通常采用保守治疗。治疗原则为“RICE”或者“POLICE”原则。“RICE”原则，分别为休息（rest）、冰敷（ice）、加压（compression）和抬高患肢（elevation）；“POLICE”原则是在RICE原则的基础上，增加早期无痛状态下的部分负重行走锻炼。

药物治疗包括局部外用药物和全身用药。非甾体抗炎镇痛药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是缓解韧带损伤疼痛、改善功能最常用的药物。轻中度疼痛优先选择局部外用药治疗，包括各种NSAIDs凝胶贴膏、乳胶剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏、复方水杨酸甲酯巴布膏；中重度疼痛可联合应用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。

手术治疗

急性踝关节扭伤后，经过3~6个月的保守治疗，仍存在踝关节痛、踝关节肿胀、打软腿、踝关节反复扭伤等症状，距离初次扭伤时间1年以上，则认定为慢性踝关节外侧不稳定。慢性踝关节外侧不稳定，通常也首先采用保守治疗，包括理疗、增强腓骨长短肌肌力的康复训练及使用行走靴、支具、绷带等稳定性辅具。

手术指征：①慢性踝关节外侧不稳定患者经过3~6个月的保守治疗无效；②踝关节外侧韧带区域存在压痛，和/或前抽屉试验阳性，和/或距骨倾斜试验阳性；③踝关节内翻应力位 X 线或者 MRI 结果支持慢性踝关节外侧不稳定的诊断；④镜下观察到距腓前韧带为腓骨侧或距骨侧止点撕脱，且距腓前韧带韧带的完整性和质量良好，能够完成修复手术。具体术式包括直接韧带修复及韧带重建两大类。针对慢性外踝不稳的术式较多，推荐韧带解剖修复Broström-Gould术式，其近期疗效较好，优良率通常在90%以上。近年来踝关节韧带损伤的手术治疗，正逐渐向充分利用关节镜技术的方向发展。关节镜手术包括：①在关节镜监视下处理关节腔内同时存在的病变，如骨赘、增生软组织、游离体、软骨损伤等；②在关节镜辅助下，行韧带修补或者重建术。

术后康复：目前尚无统一的术后康复训练程序，但通常要求患者术后一段时间内避免负重，然后逐渐加强功能锻炼和本体感觉训练。多数学者建议石膏固定、避免负重24周，然后在行走靴保护下行走锻炼46周，期间逐渐加强非负重下的肌力训练；术后6~12周开始游泳、快步行走，而后训练跑步，逐渐过渡到对抗性训练；训练期间使用护具协助稳定踝关节。

外侧踝关节扭伤的治疗路径

参考文献：
Robroy L Martin, Todd E Davenport, John J Fraser,et al.Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021[J]. JOrthop Sports Phys Ther.2021,51(4):CPG1-CPG80.
中国中西医结合学会骨伤科分会. 外踝韧带损伤的中西医结合治疗专家共识[J]. 中华骨科杂志,2019,39(11):653-659