Lisfranc损伤：从病因到治疗的全面解析
Lisfranc损伤：从病因到治疗的全面解析
Lisfranc损伤，又称跖跗关节损伤，是指发生在跖跗关节的损伤，包括涉及跖跗关节的任何骨性或韧带组织损伤。Lisfranc关节复合体包括跖骨及其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间的韧带所组成的复合体。此关节结构复杂、骨关节面重叠大，临床存在较高的漏诊率，积极治疗后通常预后良好。
就诊科室
骨科
是否医保
是
英文名称
跖跗关节损伤
是否常见
否
是否遗传
否
并发疾病
骨筋膜室综合征、腓深神经损伤、足背动脉损伤
治疗周期
短期治疗
临床症状
中足疼痛、畸形、足底瘀斑
好发人群
所有人群
常用药物
双氯芬酸钠、布洛芬
常用检查
X线、MRI、超声检查
病因
Lisfranc损伤的原因轻者可能是扭伤，重者可能是坠落伤，可以根据受力部位简单分为直接暴力原因和间接暴力原因。
直接暴力
跖跗关节为直接的受力部位，如重物砸伤或车轮碾压所致，常合并开放伤口及严重的软组织碾挫伤。
间接暴力
前足跖屈的情况下突然承受暴力，如芭蕾舞演员用足尖站立时，足背韧带更容易断裂，跖骨基底部向跖侧移位。
流行病学
Lisfranc损伤发生率较低，每年仅为1/55000，约占全身骨折的0.2%，漏诊率却高达15.4%。
好发人群
所有人均可发生Lisfranc损伤，暂无循证医学证据证明本病好发于某种人群。
症状
Lisfranc损伤患者主要表现为中足疼痛可加重，负重困难，足背肿胀，足底瘀斑，严重者可以有足部畸形的出现，本病多并发骨筋膜室综合征等疾病。
典型症状
- 中足疼痛：中足足背有疼痛或肿胀，跖跗关节可以局部压痛，行走困难，前足旋转应力试验可引起中足疼痛加重。
- 足背畸形：对于严重创伤可以见到明显的畸形，由于可能的自行复位可导致畸形多变。
- 足中部瘀斑：足底有以lisfranc关节为中心的瘀斑，可能出现较晚，有助于发现轻微的lisfranc损伤。
并发症
- 骨筋膜室综合征：由于骨筋膜室内肌肉和神经急性缺血产生的一系列早期综合征，因局部压迫使骨筋膜室容积减小压力增高，可造成缺血性肌挛缩或坏疽。
- 腓深神经损伤：腓深神经支配的肌肉有胫骨前肌、踇长伸肌和趾长伸肌等，所以腓深神经损伤后的具体表现为踝关节的背伸力量弱或者踝关节不能背伸，踇指及其余四个脚趾不能背伸，或背伸的力量较弱，屈曲踝关节以及屈曲拇指和足趾后不能够主动伸直。
- 足背动脉损伤：足背动脉位置表浅可触及到其搏动，损伤后会导致出血、血肿形成。足背部出血时，可按压该动脉进行止血。
就医
如果患者足部受到暴力外伤后出现疼痛瘀斑表现需及时就医，医生根据患者的病史表现和辅助检查综合判断，以确诊Lisfranc损伤，还需注意本病与骰骨骨折相鉴别。
就医指征
- 足部受到轻微暴力，无明显症状情况下，需要在医生的指导下进一步检查。
- 足部受到暴力后出现疼痛，应及时就诊。
- 出现足部疼痛明显或出现足底瘀斑的情况应立即就医
就诊科室
出现Lisfranc损伤相应症状的患者应考虑去骨科就诊。
医生询问病情
- 足部是否受过暴力损伤？
- 什么时候受的伤？
- 足部是否能正常活动？
- 是否有以下症状？(如中足疼痛、足底瘀斑)
- 既往有无其他的病史？
需要做的检查
- X线检查：足的正侧位和30°的双斜位X线片应作为常规检查，正常情况下在正位片中，第一跖骨和内侧楔骨的外侧缘、内侧缘分别连成一条直线，斜位片第三跖骨和中间楔骨的内侧缘形成一条直线，应注意以上各线的连续性。
- MRI检查：对于X线片诊断阴性而临床疑似的患者，应进行MRI检查，不仅能检查骨损伤，还可早期诊断韧带损伤，提高诊断率。
- 超声检查：可以帮助判断lisfranc韧带的损伤情况，如果超声显示内侧楔骨与第二跖骨基底间的距离大于2.5mm，则间接表明韧带存在撕裂。
诊断标准
医生主要根据患者的暴力外伤史、典型症状及体征如足部的疼痛和脚底瘀斑等，辅以X线、MRI检查，可以见到跖跗关节正常结构破坏出现移位，根据以上信息可做出诊断。
鉴别诊断
- 骰骨骨折：该病是由于由于病人的足部受到直接外力而造成的，肌腱受到牵拉导致撕脱骨折，也表现为足部的疼痛肿胀，影像学检查可区分，但其发病率较低，一般不需要手术治疗，抬高患足冷敷，石膏固定制动即可。骰骨骨折与Lisfranc损伤主要通过X线、MRI等检查可明显发现两者病灶不同进行鉴别。
治疗
Lisfranc损伤根据损伤的部位和严重程度可以选择保守治疗或手术治疗，由于漏诊率高，在疼痛早期及时诊断给予治疗十分重要。
治疗周期
Lisfranc损伤需短期治疗即可。
保守治疗
对于无明显骨折移位，MRI提示有Lisfranc韧带损伤稳定型Lisfranc损伤，轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，可以选择保守治疗，但恢复需要很长一段时间，通常需要抬高患肢，利于消肿、石膏托固定，禁止负重6~12周，复查X线片明确未有移位后，逐渐开始部分负重，进行康复锻炼。
药物治疗
损伤后或术后患者若出现难以忍受的疼痛，可以应用一些消炎止痛药物，如双氯芬酸钠缓释胶囊，或者应用布洛芬缓释胶囊等来缓解疼痛。
手术治疗
- 闭合复位内固定：对于低能量、间接暴力导致骨折移位较小的Lisfranc损伤，可尝试闭合复位。固定方法一般选用克氏针固定，具有操作简单，时间短，对软组织创伤较小的优点，但是仅使用克氏针固定时，存在骨折块易沿克氏针滑移而出现复位丢失、固定不牢，中足无法形成坚固的弓形结构，易出现松动、断针、钉道感染等缺点。而且Lisfranc损伤后期并发症的发生主要与复位不佳、固定不坚强以及固定时间不充分相关。若闭合复位克氏针固定失效后，需及时发现，并及时处理甚至条件允许改切开复位内固定，减少发生慢性创伤性关节炎的可能性。
- 切开复位内固定：切开复位内固定目前固定原则为内侧柱、中间柱坚强固定，外侧柱克氏针弹性固定。螺钉固定效果确切，适当加压还可增加关节的稳定性，利于Lisfranc韧带的修复，但其方向性较差，对术者手术技巧要求相对较高，多次校对和置钉容易对关节软骨造成新的损伤。接骨板固定Lisfranc损伤较螺钉固定具有诸多优势，接骨板能提供稳定的复位和维持强度，但其损伤相对较大，对切口周围软组织条件要求也较高。
- 关节融合术：一期关节融合术的手术适应证为严重损伤无法行内固定或内固定失败的患者。一期融合较切开复位内固定困难和复杂，要求轴线排列满意后用加压螺钉固定，对于严重粉碎的骨折则取出关节软骨后用桥接钢板固定，必要时可植骨，手术时一般只融合内侧柱和中间柱。二期关节融合术适用于无法恢复功能的陈旧性损伤、创伤性骨关节炎以及长期疼痛的病例。融合后仍然疼痛或出现足部转移性疼痛。因此跖跗关节融合术更应作为切开复位内固定术后处理严重慢性疼痛的补救手段。
预后
局部损伤的程度、诊断是否及时和脱位的程度是判断Lisfranc损伤预后的重要因素，Lisfranc损伤可治愈，但不排除后遗症的出现，本病治愈后一般无需复诊。
能否治愈
Lisfranc损伤经过及时发现、及时治疗，可以治愈。若损伤程度较轻，预后较好。
能活多久
Lisfranc损伤治愈后不影响患者的正常寿命。
后遗症
部分患者可出现创伤性关节炎，以关节疼痛活动障碍为特点，早期以疼痛为主，晚期会出现关节肿胀、疼痛加重，甚至出现关节积液等病变。
饮食
Lisfranc损伤术后患者卧床休息时期胃肠道的消化功能比平时减弱，所以饮食方面必须要注意多食清淡、易消化的食物，少食油腻、质硬的食物，多食含钙食物，可促进骨折愈合。
饮食调理
- 长时间卧床可能会导致肠蠕动的减弱，易产生便秘，严重时还可以出现肠梗阻，所以应进食容易消化的食物，多吃蔬菜、水果帮助排便。
- 平时也可以多食钙含量较高的食物，如钙片、虾皮、紫菜或者海带，能够促进骨折处的愈合。
护理
Lisfranc损伤患者需卧床休息，家属应注意防止术后过度负重和摔倒，观察患者的恢复情况，合理安排起居和适当的康复训练，并给予患者精神上的鼓励。
日常护理
- 作息规律，合理安排饮食，保持心情愉悦和充足睡眠，在家属的陪同下进行适当的康复训练，促进损伤的恢复。
- 避免过早负重，如需活动时一定要有家属陪同，动作平缓协调，以免增加疼痛感和摔倒风险。
- 密切观察病情的恢复情况，遵医嘱按时复诊。
病情监测
患者注意观察术后伤口的愈合情况，如出现感染需及时处理。
心理护理
患者易产生焦虑心理，家属应给予耐心开导悉心照顾，使患者保持心情愉快，促进伤口愈合。
特殊注意事项
长时间卧床应注意压疮的发生，可每2小时用50%红花酒精按摩受压皮肤，合理使用防压器具，以防压疮的发生。
预防
Lisfranc损伤多由于直接或间接暴力所致，所以在工作和生活中应注意操作安全、行车安全，谨慎小心，避免伤害发生。
预防措施
- 远离坠落、碾压等危险性高的场所，避免拥挤，遵守交通规则。
- 在进行一些激烈的比赛之前应做好热身，避免运动中受伤。