【病理科普】胃癌的全面解析：从病理报告到扩散方式
【病理科普】胃癌的全面解析：从病理报告到扩散方式
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国所有恶性肿瘤中发病率居第一位。本文将从病理报告解读、临床特征、组织学分类、扩散方式以及免疫组化等多个方面，为您详细介绍胃癌的相关知识。
病理报告示例
报告一：远端胃切除术标本
- 位置与类型：距下切端4.5cm胃窦后壁，溃疡型中-低分化管状腺癌，Lauren分型：混合型
- 侵犯程度：肿瘤侵犯胃壁全层达浆膜，脉管内多量癌栓（+），神经侵犯（+）
- 淋巴结转移：胃小弯淋巴结见癌转移（2/13枚），胃大弯淋巴结见癌转移（1/15枚）
- 其他发现：破口处黏膜糜烂，黏膜内血管增生扩张充血伴出血，黏膜下层及肌层内出血；余胃黏膜示慢性萎缩性炎
- 肿瘤分期：AJCC第八版分期为PT3N2Mx
- 免疫组化结果：CK7（+），CK20（部分+），CDX2（部分+），Her-2（0），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），ki-67（热点区90%+）
报告二：全胃切除标本
- 类型与侵犯程度：低分化腺癌，肿瘤侵犯全层，脉管内见癌栓，神经有侵犯；向上累及食管；Lauren分型：弥漫型
- 淋巴结转移：胃小弯淋巴结见癌转移（16/19枚），胃大弯淋巴结见癌转移（1/10枚）
- 其他发现：上、下切端未见癌，网膜组织未见癌，“吻合口”未见癌，“胃网膜右动脉旁淋巴结”未见癌（0/1枚）
- 免疫组化结果：蜡块E：CK7（+），CK20（-），CDX2（+），Her2 （0），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），Ki-67（+90%）
注：不同地区胃癌报告格式可能不相同，该报告仅供参考。
临床特征
- 发病率与人群特征：胃癌在我国所有恶性肿瘤中发病率居第一位，与饮食习惯、水土特性、幽门螺杆菌感染和遗传易感性相关。好发年龄在45岁以上，男性好发，男女发病率之比为2∶1。
- 好发部位：胃的任何部位都能发生，好发部位依次为胃窦（包括幽门前区）、小弯、贲门、胃底和胃体。
- 临床表现：胃癌早期往往没有临床表现，中晚期可出现非特异性的消化道症状以及贫血、消瘦、营养不良等表现。
- 治疗手段：包括手术切除（包括内镜下切除）、放疗、化疗和分子靶向治疗。内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR）是消化道早期癌包括早期胃癌的治疗手段之一。
- 预后：与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌的预后非常好，5年生存率超过90%。弥漫型胃癌在女性患者可发生卵巢转移（Krukenberg tumors），即库肯伯格瘤。
组织学分类
胃癌绝大部分为腺癌（因为胃内含有大量腺体）。胃癌的组织学分类种类繁多，主要根据腺体分化程度、间质的量和性质以及分泌黏液的量将胃腺癌分成许多种类型。国内常用的组织学分类为WHO分类，分为：
- 管状腺癌（高分化、中分化、低分化）
- 乳头状腺癌
- 黏液腺癌
- 低黏附性癌
- 印戒细胞癌
- 未分化癌等
高分化腺癌
具有分化良好的腺体结构，细胞异型性不明显，腺体可有扩张表现，腺腔内可见坏死。这是高分化腺癌，可见腺体形态非常好，细胞核小，大小形态较一致，未见明显异型，部分腺体管腔内有坏死，有坏死的原因，一是炎症比较严重，二是肿瘤生长速度过快，血液供应不上导致的缺血坏死。这里可以看到肿瘤腺体周围有粉染的纤维结缔组织，这种在肿瘤间质内纤维结缔组织增生的表现即为促纤维性间质反应。
中分化腺癌
表现为腺体形态不一及复杂的腺体结构，包括筛孔状腺体、显著分支、出芽或相互融合的腺体，癌细胞异型明显，核大小不一、深染，核仁明显，核分裂多见。
中分化腺癌，腺体形态较小，相互融合呈筛孔状
中分化腺癌
放大看可以看到细胞异型性非常明显，细胞大小不一，深染，有明显的大核仁，排列散乱
低分化腺癌
的腺体结构少见，癌细胞则呈散在、条索状、巢团状、片状或实性生长。
低分化腺癌，完全看不到分化良好的腺体形态，肿瘤排列呈实状分布，细胞异型性大，可见明显的大核仁
低分化腺癌，可见坏死
Lauren分型
根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。
肠型
- 肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成，有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化。
- 肠型胃癌来自肠化的上皮，癌细胞形成腺管或腺样结构，黏液分泌主要在腺腔内或细胞外
- 肠型胃癌多见于老年人，男性多见、胃癌高发区多见。癌周胃黏膜常伴广泛的萎缩性胃炎，以淋巴道转移为主，预后较好。
弥漫型
- 肿瘤由黏附性差的细胞组成，广泛浸润胃壁，很少或没有腺体形成
- 弥漫型胃癌来自胃上皮，为黏附力差的小圆型细胞，单个分散在胃壁中，大多数细胞分泌黏液而且黏液在胞质内均匀分布，少量在细胞外
- 弥漫型胃癌多见于青壮年，女性多见，胃癌低发区多见，癌周胃黏膜无或仅有小片萎缩性胃炎，主要扩散方式为弥散浸润，预后差。
混合型
- 含有大致相同数量的肠型与弥漫型的胃癌
在胃癌的报告中，WHO的分型和lauren分型都需要写到，所以这两种分型我们都要掌握。关于镜下篇我们后期会进行详细介绍。
这是两种分型的对应关系：
胃癌的扩散
1.局部蔓延种植
癌细胞蔓延侵袭邻近脏器如食管、肝、胰、胆总管、横隔、脾、十二指肠和横结肠，癌细胞可经腹腔或腹膜淋巴管转移至双侧卵巢，称为Krukenberg瘤。
2.淋巴管转移
胃癌转移至胃周和远处淋巴结的顺序为：
①贲门、小弯、大弯、幽门上下和胃左动脉旁；
②肝动脉旁、腹腔动脉旁和脾动脉旁；
③肝十二指肠韧带内淋巴结；
④胰十二指肠后；
⑤肠系膜根部；
⑥结肠中动脉旁；
⑦腹主动脉旁；
⑧胸腔和胸导管周围淋巴结；
⑨左锁骨上（Virchow淋巴结）。
送来的胃标本中，常规是取胃小弯和胃大弯侧淋巴结，或其他部位的淋巴结。对于术前诊断为无淋巴结转移的早期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于 16 枚；而对于术前诊断为进展期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于 30 枚。
这里我们来看看淋巴结中癌组织转移，这是一个小的淋巴结：
低倍镜下好像没看到明显的肿瘤组织，我们看高倍
要放到高倍才能看到一点癌细胞，确实是转移到淋巴结中了，所以看切片的时候既要看低倍也要放大看高倍，不可粗心哦~
这是另外的淋巴结中癌细胞浸润：
癌组织转移到淋巴结中依然是癌的形态，和正常淋巴组织非常不一样，所以还是非常好看的
3.血行转移
晚期胃癌可经血行转移至全身，常见部位为肝、肺、骨、肾上腺、肾、脑和皮肤等处。
以上是胃癌的大体扩散，在病理镜下，我们还需要看肿瘤的神经侵犯和脉管侵犯。
神经侵犯
这是正常的神经组织：
这是肿瘤侵犯神经：
这里可以看到明显的异型大细胞包绕神经一圈，这就是神经侵犯、
一般只有在前列腺癌中，要看到肿瘤细胞完全360度包绕神经才叫神经侵犯，在其他癌症中不需完全包绕即可诊断；神经侵犯不是那么好看，所以需要有耐心，一张切片的每一处都要认真看完才能够把报告发出去，才不会有所遗漏。
脉管侵犯：（脉管包括淋巴管和血管）
这是胃组织中正常的脉管：
这是胃组织中正常的脉管
这是肿瘤脉管侵犯：
如何区分是脉管侵犯还是癌腺体呢？脉管侵犯的话一般其外周还会有一层脉管的内皮细胞，即在原本的脉管中出现癌细胞团即为脉管侵犯。
免疫组化
AE1/AE3、EMA、MOC31、CK8/18、CK19阳性，部分病例CK7、CK20可呈阳性表达。
- 来源于肠上皮化生的腺癌可表达CDX-2、MUC2和CD10。
- 来源于小凹上皮的腺癌可表达MUC5AC。
- 来源于幽门腺或贲门腺的腺癌可表达MUC6。来源于胃底腺的腺癌可表达Ⅱ型胃蛋白酶原（PepsinogenⅡ）和氢-钾ATP酶（H+/K+-ATPase）。
- 低黏附性癌（包括印戒细胞癌）E-Cadherin表达降低或消失。