骰骨脱位伴Lisfranc损伤的诊断与治疗

骰骨脱位伴Lisfranc损伤的诊断与治疗

骰骨脱位是一种罕见的足部损伤，通常与其他足部创伤（如Lisfranc损伤）同时发生。这种损伤多由高能量或挤压伤引起，治疗难度较大。本文通过两个临床案例，详细介绍了骰骨脱位的诊断、手术治疗及术后康复过程，并讨论了相关损伤的处理原则。

骰骨损伤概述

骰骨脱位是非常罕见的损伤，单独出现或与其他足部创伤相关，如Lisfanc损伤。它们通常是高能量或挤压伤的结果。文献中仅有病例报道，所有骰骨脱位的最佳手术治疗尚不清楚。必须考虑对跟骨、外侧楔骨、舟骨、第四和第五跖骨的各种固定方法。

骰骨是足外侧柱重要的组成部分，骰骨与近端跟骨组成跟骰关节，与内侧舟骨组成骰舟关节，与内侧楔骨组成骰楔关节，与远端第四、第五跖骨基底部构成骰跖关节。足外侧纵弓Ⅳ、Ⅴ跖跗关节的活动度是内侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ跖跗关节的3倍，承担了所有足外侧柱的跖、背侧方向的足部活动。外伤时，跖骨与跟骨对骰骨挤压，骰骨骨折最常见的类型为压缩性骨折。骰骨脱位是非常罕见的损伤，单独出现或与其他足部创伤相关，如Lisfanc损伤。

临床案例

Case 1

一位62岁的女性，足背外侧肿胀，无法负重。最初的X线片显示了跖骨明显的外侧移位，骰骨的内侧移位。CT图像显示骰骨的足底内侧脱位以及第二和第三跖骨底的骨折。

手术显露是通过位于跟骰关节和第五跖骨背侧边缘的背侧切口。术中发现骰骨周围关节背侧韧带结构完全断裂。通过经皮插入三枚的科氏针，使骨骼稳定在这个位置。第一枚针从骰骨外侧进入楔骨，第二枚通过第四跖骨底进入骰骨和跟骨，第三枚从第五跖骨底进入骰骨。第二跖跗关节符合Lisfranc骨折脱位。用一枚4.0 mm的中空螺丝钉从第二跖骨底部插入内侧楔形，以重现Lisfranc韧带的走行，使之稳定。

术后，患者接受石膏固定和非负重治疗4周。术后约6周两枚最侧面的科氏针被移除，患者被允许开始负重。在12周时，最外侧的科氏针被移除。在1年的随访中，患者没有疼痛，没有明显的步态异常，并恢复了她的正常活动。

术前影像学检查

术后影像学检查

Case 2

一名47岁的健康女性在一场汽车碰撞后被送往当地急诊科。她的右脚有一处孤立的挤压伤，中足立即出现疼痛和肿胀。体格检查显示中足部弥漫性肿胀，皮肤完整，背部和足底有明显瘀斑。最初平片显示，第一和第二跖跗关节之间有轻微的分离，与Lisfranc损伤相一致，第二和第三跖底底部骨折，在正位上可见骰骨骨折。随后的CT扫描显示了进一步的损伤，包括骰骨的足底内侧移位和跟骨前沿骨折。

虽然CT显示骰骨半脱位，但术中发现骰骨几乎100%移位到足底中部。如术前CT扫描所示，骰骨不仅骨折，而且足底内侧脱位。从足底抬起骰骨，并通过放置多根克氏针实现临时固定。骰骨楔骨和TMT关节的生理性运动增加，通过切开复位和将骰骨内固定到外侧楔形之间实现了稳定。术后2周无负重。在术后6周的随访中，取下克氏针。术后3个月常规CT扫描显示，在保持对齐的情况下愈合良好，已达到完全负重。在她最初的手术后5个月，第一和第二TMT关节处的钢板被移除，但保留了外侧骰骨和内侧楔骨的内固定。在受伤后10个月的最后一次随访中，患者几乎完全恢复，完全恢复正常锻炼。

术前影像学检查

术中

术后6周

讨论

中足的损伤往往具有欺骗性，经常被遗漏。这在一定程度上是因为很难获得足够的影像研究，因为在任何给定的视角下，骨骼重叠可能会模糊某些区域。无伴随骨折的骰骨脱位是一种罕见的损伤类型，1969由Drummond和Hastings首次描述，在这份报告中，作者得出结论，导致损伤的力一定发生在足背外侧。

虽然从文献上看，闭合复位的尝试甚至可以在损伤后10天进行，有些作者认为这对已经收缩的软组织有潜在的伤害。闭合复位的尝试可能会被软组织卡住，就像Dobbs等人的一份报告中所述，腓骨长肌腱阻止了复位尝试。合并Lisfranc克损伤，需要手术固定，切开复位内固定以实现解剖复位。Kolker等人证实，解剖复位和稳定固定提供了最好的潜在结果。

骰骨与周围骨结构的关节非常稳定，因为它牢固的韧带连接，以及它与腓骨长肌腱的关系。根据Kollmannsberger和DeBoer，发生孤立的跟骰关节脱位，必须有背侧和足底跟骰韧带断裂。由于缺乏病例报告和文献中缺乏比较研究，手术治疗的最佳方法仍然未知。一些作者倾向于使用钢板和螺钉进行刚性内固定，而另一些作者则在切开复位后使用临时经皮针固定，以尽量减少关节损伤和僵硬。然而，人们普遍认为，保持外侧中足的相对灵活性仍然是一个重要的考虑因素，因此使用临时经皮固定第四和第五TMT关节。

总结

骰骨脱位可单独出现，也可见于其他足部损伤。在最初的足部损伤平片中，它们常常被忽略。早期的解剖复位能够获得良好的临床效果，避免创伤性关节炎、中足疼痛及功能障碍等并发症出现。

参考文献

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