洛阳居民医保无法在县级医院门诊报销，医保局回应
洛阳居民医保无法在县级医院门诊报销，医保局回应
近日，多位网友反映，2025年起缴费的城乡居民医保，在洛阳市县级医院门诊不能报销了，只能到乡镇医院就诊才可以报销。网传图片显示，该政策于2025年1月开始执行，城乡居民医保门诊统筹报销仅限于乡、村两级使用。
3月11日，顶端新闻记者咨询洛阳市多个县区医保局证实，确有该政策，是市医保局下发文件后各县区开始执行。进一步查询发现，各地有关城乡医疗保险门诊报销规定不相同，河南省医保局工作人员表示，各地市医保管理有一定自主权限，所以存在差异。
洛阳居民反映：门诊统筹报销仅限乡村
2025年3月10日，洛阳市洛宁县居民告诉顶端新闻记者，在医院就诊时无法刷医保。“我们是在县中心医院门诊挂的肠胃科，治疗一共花费600元，但是无法使用医保，以前大概能报销60%左右。医院说是有新政策颁布，但是具体内容不知情，确实不太方便。”
网传截图显示，嵩县人民医院医保办发布通知称，根据2024年12月30日市县医保局会议精神，2025年1月1日起，城乡居民医保门诊统筹报销仅限于乡、村两级使用，县级城乡居民医保门诊统筹2025年不再报销。
网传截图
3月11日，顶端新闻记者咨询洛阳市多家县级医院，多家医院表示，职工医保可以正常报销，但是城乡居民医保在二级以上医疗机构的门诊无法报补，乡镇可以正常使用，住院报销视情况而定。
顶端新闻记者致电洛阳市嵩县医疗保障局，工作人员表示，确有该政策。“2025年1月1日起，城乡居民医保在县级医院门诊无法报销，乡级卫生院、卫生室或者县城周围的社区卫生室、门诊可以正常使用，门诊统筹使用额度为每年350元/人，报销比例是60%。”
洛阳市洛宁县医保局工作人员表示，该政策适用于洛阳市所有县区，“2025年门诊统筹在村级每次使用封顶为50元，但是住院在市、县、乡可以正常报销。政策具体解释权需要咨询洛阳市医保局，我们是执行人员。”该工作人员说。
河南省各地城乡居民医保门诊报销情况不同
3月11日，顶端新闻记者向洛阳市医疗保障局证实了该政策的真实性，但具体原因暂未回复。顶端新闻记者查询发现，洛阳医保公众号2025年2月21日发布文章显示，城乡居民医保门诊统筹使用范围统一仅限于基层定点医疗机构使用，即定点基层乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站)。
参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照60%比例报销，居民门诊统筹年度支付限额由原每人每年280元，提高至每人每年350元。
同日，顶端新闻记者致电郑州市、开封市医疗保障局，两地工作人员均表示，没有限制门诊报销需在乡镇一级，“居民医保只要是定点的医疗机构，门诊都可以报销，每年300元额度。”郑州市医保局工作人员表示。
顶端新闻记者进一步查询发现，河南省多地城乡居民医保报销并不仅限于乡、村两级。安阳市、鹤壁市、平顶山市医保局公众号均发文表示，2025年城乡居民医保参保居民基本医疗保险待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇。在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用纳入报销范围。
各地医保相关政策需根据实际情况制定
据调查显示，国家医疗保障局于2025年1月7日在官网发布《河南省城乡居民门诊待遇保障政策》，政策显示，城乡居民缴费参保后，可享受门诊和住院政策范围内医疗费用按比例报销待遇。对于参保群众在定点医疗机构门诊就医时发生的检查、药品、服务等诊疗费用，按规定进行门诊结算报销。其中在定点村卫生室和乡镇卫生院就诊的，医保目录内的医药门诊费用报销比例可达60%，县级报销比例不低于50%，市级及以上报销比例不低于40%，每年可报销300元左右。
为何各地城乡居民医保报销情况有所不同？
河南省医疗保障局工作人员告诉顶端新闻记者，省里政策规定只是参考，各地市有一定的自主权。“现在是(各地市)市局统筹，具体政策还是要看各地市。省里下发的文件是指导性意见，在哪里参保就要依据当地规定。”
部分网友表示，重庆、湖南、安徽等地城乡居民医保也出现门诊无法正常报销的情况。重庆市医疗保障局工作人员表示，目前重庆市城乡居民医保门诊不能报销，职工医保门诊就医可在定点医院按照规定进行报销，城乡居民医保住院可以正常报销。
网传截图
安徽省医保中心工作人员告诉顶端新闻记者，原则上城乡居民医保门诊报销需要到二级以下医院，或者社区、乡镇医院。但是省内没有明确统一标准，还是根据地方状况自主规定。
2023年3月国家医疗保障局官网发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》政策解读，文中明确，国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限。各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。
本文原文来自顶端新闻