脑高灌注综合征
脑高灌注综合征
脑高灌注综合征（Cerebral Hyperperfusion Syndrome, CHS）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后可能出现的一种严重并发症。本文将从定义、发生机制、临床表现、诊断方法和预防治疗措施等方面，全面介绍这一医学课题。
文档简介
脑高灌注综合征（CHS）是由于原先低灌注区脑血流量显著增加超过脑组织代谢需要而引起的一种严重并发症。常发生于颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后，最早由Sundt（1981年）提出。
CEA术后CHS发生率
0.2-3.9%
BouriS,etal.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.Epub2010Dec4
CAS术后CHS发生率
0.44-11.7%
AscherE,etal,HingoraniAP.Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy
CHS风险因素
- 年龄(>75岁)
- 长期高血压病史
- 同侧颈内动脉重度狭窄
- 卒中史
- 侧枝循环建立不充分
- 术前TCD提示患侧大脑中动脉血流速度低于正常值40％以上
- 对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞
脑血流生理调节机制
当收缩压在60-160mmHg波动时，小动脉颈内动脉或Willis环通过神经源性调节、二氧化碳调节和肌源性调节等机制，保持脑血流灌注稳定。
脑高灌注综合征发生机制
血管源性脑水肿大量血浆成分渗漏
- NouraeiSR,etal.J.Vasc.Surg.2005,41,631-7
- NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10:217-23.
CEA术后血流速度显著加快
CHS发生机制
术前存在脑血流量和脑储备功能下降，术后发生长时间高灌注的可能性较大。多数CEA或CAS术后出现无症状的同侧脑血流量增加（高于基础值20%－40%），患者可通过自主调节机制，使脑内小动脉收缩，通常在数小时内血流速度即恢复到正常水平。
CHS发生机制
部分患者术后脑血流量超过基础值100%－200%，这种血流量术后开始增加，常在术后3－4天达到高峰，术后6－7天降至稳定状态，有时可维持1－2周。
CHS发生机制
颈动脉重度狭窄低灌注状态脑内小动脉极度扩张自主调节机制受损
CEA或CAS手术颈内动脉开放血流突然大增自主调节机制受损小血管不能相应收缩调节血流速度持续升高高灌注状态小血管床渗漏血管源性脑水肿/脑出血颅内压升高脑疝
CHS发生机制
除了上述提及的脑血管调节机制外，还可能有压力感受反射障碍及三叉神经血管反射障碍参与高灌注综合征形成的病理生理过程。
收缩压升高显著增加CHS风险
BouriS,etal.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.Epub2010Dec4
150mmHg为切点
CHS临床表现
颅内高压症状：如剧烈头痛、眼痛、烦躁和意识障碍等
难以控制的血压升高
可有癫痫(36%)、精神症状和局灶性神经功能障碍(31%)
CHS发生时间和血压
CHS中各种临床表现发生比例
意识障碍、头痛、癫痫最为常见
高血压与高灌注恶性循环
高血压高灌注脑水肿高颅压脑出血脑疝神经功能损害危及生命
CHS的识别与诊断
头部CT
通常对于早期识别CHS帮助很小
文献报道CAS或CEA术前影像学提示颅内存在缺血或出血灶的患者更易发生CHS
CHS早期：常无异常表现
CHS发生后：弥散性或者片状的白质水肿或出血
头部MR
对于缺血性病变远较CT敏感，同时MRA可以对颅内外的血管进行无创评估
表现包括白质水肿、局灶性梗死、局限性或者大范围的出血等
应用新的磁共振技术可以检测脑血管的反应性，如动态磁化率增强MRI和灌注加权MRI
弥散加权MRI对缺血性病变的检测较传统的MRI更为敏感。
TCD
是最常应用的一项技术，但约10%的患者因骨窗条件不佳而不能完成TCD检查，并且检查结果也存在一定的假阴性率。
术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注的发生有关；
术后TCD监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压明显相关
CHS患者出现临床症状时，平均颈内动脉流速与症状严重程度成正比
CEA术中颈内动脉（阻断后）远端压力降低
(<40mmHg)对于预测术后高灌注具有很高的价值
症状提示CHS的患者处理流程
CHS的预防
麻醉类型和药物选择
手术时间控制
高血压
手术时间的选择
脑梗死后短时间内（3~4周）手术，术后由于高灌注导致脑出血的风险较高，特别是对于大面积或者进展性脑梗死
对于神经症状稳定的患者而言，缺血性事件发生后2周内进行CEA手术会获益
近期（3个月内）对侧颈动脉CEA术增加发生CHS危险
双侧颈内动脉严重狭窄者分期进行:先行狭窄严重血管的支架置入，3-6个月后再行对侧支架置入
血压控制
术后对于有高血压病史的患者应该重新启动降压方案，如有必要还应另外口服美托洛尔或静脉应用药物
术前血压控制良好者，尚无研究显示是否需将既往药物换成对脑血流量无影响的药物
CAS围手术期基础收缩压>180mmHg的患者、收缩压变化>50mmHg为高危患者
对于有高血压、同侧颈动脉90%狭窄和/或对侧颈动脉狭窄，应该保持血压<120/80mmHg，其余患者应该维持血压<140/90mmHg
麻醉的影响
目前尚无明确的RCT研究证明局部麻醉和全身麻醉对患者的影响有何差别
但有证据表明一些挥发性物质可以产生脑血管扩张，导致高灌注
CHS的治疗和处理
监测血压，保持正常
在大脑的自我调节完全恢复之前，应严格控制血压
血压不稳定的患者，CEA术后1周内应密切观察血压变化
血压超过160mmHg应住院观察，尤其是伴新发头痛等
81%的CHS患者会出现收缩压>180mmHg
治疗时间较难确定
有专家建议术后6个月内持续治疗
有些以颅内双侧半球多普勒血流信号相等作为治疗结束判定标准
多数专家认为TCD适合于高灌注后随访
维持血压平稳，可联合用药
CHS患者的脑血流量呈血压依赖性，应将脑灌注压和平均血压下降30%
直接的血管扩张剂不适合CHS患者
ACEI和ARB能增加脑灌注，不适合CHS
硝酸酯类药物不宜使用
β受体拮抗剂降低动脉压力，在脑血管自我调节范围内对颅内压影响很小
α1β受体拮抗剂拉贝洛尔应用在CHS中效果良好
对脑血流量没有直接影响，能降低脑灌注压和平均动脉压约30%
α2受体拮抗剂可乐定，α受体拮抗剂压宁定可用于CEA术后
可保留脑干对压力感受器控制的敏感性
监测术侧MCA血流速度
提倡TCD密切监测术后脑血流，尤其对于有CHS高危风险患者
用脑血流量是正常的2倍作为预测CHS的指标可能会假阳性或假阴性
MR或SPECT的灌注成像允许对脑的灌注差异进行量化
因此患者出现半球症状时，医生可快速判断发生低灌注还是高灌注以及是否出现脑损伤
若出现新梗死，需要维持梗死灶附近半暗带的高灌注
严密观察临床体征的变化
如有新体征出现，及时头部CT检查以除外脑内出血
一旦发现脑内出血，根据出血量及患者临床症状、体征综合判断需要保守治疗或立即手术去骨瓣减压或血肿清除
参考文献
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