2025医保大变天，DRG支付来了！最新报销规则公布，很多人不知道
2025医保大变天，DRG支付来了！最新报销规则公布，很多人不知道
2025年，我国医保支付方式改革持续深化。1月27日，国家医保局发布《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（以下简称《规程》），该规程自印发之日起实施。《规程》适用于纳入按病种付费的本地和异地住院医疗费用的经办管理工作，其中提到的按病种付费包括病组付费(DRG)和病种分值付费(DIP)两种形式。
DRG支付改革：从按项目付费到按病组付费
医保DRG（疾病诊断相关分组）改革是国家医保支付方式的一次重大转变。从过去的“按项目付费”（做多少检查、治疗就付多少钱），变为“按病组付费”。简单理解就是：
假设X先生因为胃病住院治疗，DRG支付给这个病的诊疗服务预算是5000元。
- 如果X先生实际治疗花费=5000元，医院不赚也不亏。
- 如果X先生实际治疗花费=6000元，医院亏损1000元。
- 如果X先生实际治疗花费=4000元，医院盈余1000元。
DRG改革对患者的影响
对患者来说，医保报销待遇基本上没有发生什么变化，该报的还是能报。以前看个病动不动要做一堆不必要的检查和治疗，存在过度医疗的情况，改革后医院会更加规范诊疗行为，控制费用的不合理增长，有效减轻老百姓看病的负担。
此外，由于DRG支付的成本控制，更多医院内的药品会流入社会药房，患者的药品费用负担会随之转移到院外。
DRG改革对普通人就医的影响
- 看病更透明：DRG让每种病的治疗费用标准化，患者知道一个病大概要花多少钱，不容易被医院乱收费。
- 减少过度医疗：医院不会为了多赚医保的钱，随便让患者做一堆没必要的检查或治疗。
- 医保基金更可持续：控制医保费用增长，保障更多人都能用上医保。
- 就医更高效：医院为了降低成本，会加快流程，让病人更快康复、出院。
但DRG改革也带来一些挑战：
- 住院时间可能缩短：为了降低成本，医院可能会缩短患者的住院时间。对于需要更多时间观察或恢复的患者，住院时长可能不够充分，可能增加复诊或二次住院的风险。
- 复杂病情患者可能被“挑选”：有些医院可能优先收治简单病人，复杂或高风险病人可能被转诊或推迟治疗。
- 可能导致自费增加：如果病情复杂，治疗费用超过病组的固定标准，超出的部分需要患者自掏腰包。
- 治疗方案可能受限制：部分先进的诊断手段因费用高未被采用，可能会延迟确诊时间。
普通人如何应对DRG改革？
- 根据自己的病情，正确选择医院
- 复杂疾病，优先选择综合性医院：对于疑难病症或复杂情况，尽量选择医疗水平高、诊断能力强的综合三甲医院。它们更有能力在DRG限制下，进行跨学科联合诊断，提供合适的治疗方案。
- 已确诊的疾病，选专科强的医院：如果是特定疾病，选择专科排名靠前的医院，确保治疗效果。
- 主动参与治疗方案的制定
- 主动与医生沟通，了解每项检查和治疗的必要性，确保关键环节不被忽略。
- 平衡医保与自费：结合自己的经济情况来选择自费药或者集采药。能有条件选进口药的，就选进口药。
- 补充商业保险，获得医疗自由
- 传统百万医疗险可考虑切换为“无社保版本的百万医疗险”，不然无法绕开医保DRG限制：大多数人在购买传统百万医疗险时，投保时大都是选择“有医保”的前提身份条件。
- 也可以自己主动给百万医疗险做个“升级”，选择可以支持特需部报销的产品，因为这些地方看病基本都是自费，不受DRG影响，治疗方式、药品等也更加丰富。
- 中高端医疗险：通常允许患者在国际部或私立医院以自费身份就医，不依赖医保报销，从而绕开DRG的限制，选择真正合适的治疗方案和药物，中高端医疗，正慢慢变为刚需品。
- 重疾险：
- 按条件，选择用药
- 如果“经济适用”是首要考虑因素，那么在用药时，优先使用医保目录内的药品。
- 如果追求更好的治疗效果、更少的副作用，那么进口原研药更好。
- 根据自身情况与医生充分沟通，做对自己最有利的合适选择。
- 做好日常健康管理
- 定期体检：提前发现健康问题，避免病情复杂化，减少对高成本治疗的依赖。
- 健康生活方式：科学饮食、适量运动和充足睡眠有助于预防疾病，从源头上降低医疗需求。
社保五险一金最新报销规则
社保五险一金，最常用的就是医疗保险（以下简称医保），但关于医保报销，各种规则比例限制经常让人摸不着头脑。其实要搞懂医保，只要明白“两条线、一个项目、一个比例”即可。
起付线：起付线以下，全部个人承担
医保报销有起付线要求，起付线以下部分均由病人承担。门诊和住院起付线不同；同时，不同地区、不同医院级别起付线也不同。一般起付线设定在300-1800元不等。封顶线：封顶线以上，全部个人承担
除了起付线，医保报销还有一个限制，即封顶线，超过封顶线以上的部分也由病人自身承担。不同地区封顶线不同。同一地区社会保险类别不同，封顶线也不同。住院报销的一般最高限额30万，门诊报销一般为2万。自费项目：全部个人承担
医保对药品药品和治疗项目有严格的规定。一些进口药物、特殊药物、医疗设备、医疗服务项目，社保也不予报销，全部需要由病人个人承担。自付比例：个人按比例承担的医疗费用
扣除了个人全部承担的自费项目后，在起付线和封顶线之间，个人仍需要承担一定比例承担医疗费用。不同地区、不同类型的社会保险、不同级别医院，自付比例也不同，一般设定在10％左右。
所以，社保报销=（封顶线-起付线-自费部分）×（100％ - 自付比例）
不难看出，如果罹患严重的疾病，社保报销后，患者仍需要承担很多医疗费用。因此，患病特别是患重疾后，想要依靠社保承担大部分的医疗费用是不太现实的。增加了商业保险后，社保不能报销的部分，可以通过商业保险的补充最大程度上规避风险，减少个人自负的损失：
- 起付线以下的费用：一般门诊、意外住院费用较低，不能达到社保起付线要求。因此，可以选择投保无起付线要求，且包含门诊费用、小额住院费用的商业保险产品，就可以轻松覆盖起付线以下的医疗费用支出。
- 封顶线和自费项目：一般是大病或重病会发生封顶线以上的费用和自费项目，因此可以投保健康保险和重大疾病保险。一旦确诊符合保险合同约定的条件，保险公司即可赔付，弥补患者的经济损失。
- 自付部分：大部分住院医疗保险包括住院津贴，每天支付患者一定金额以补偿，可以帮助患者承担自付部分的花费。
因此，我们说，社保、商保一个都不能少！