2025医保DRG支付改革加速，对医院、患者和保险公司带来哪些影响？
2025医保DRG支付改革加速，对医院、患者和保险公司带来哪些影响？
2025年，随着医保DRG支付改革的加速推进，这一关系到每个人切身利益的改革举措将如何影响我们的生活？本文将为您详细解读DRG医保支付改革的核心内容及其带来的深远影响。
什么是DRG？
DRG即疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
20世纪70年代由美国学者开发，用于评价医院短期住院医疗服务表现及帮助医保机构管理费用支付。2014年，北京市的医院开始用DRG方法评价住院服务。2019年6月，中国在30个城市试行按疾病诊断相关分组付费。2024年7月，国家医保局发布了《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》，到此为止，全国已经有130多个城市开展了医保DRG试点，预计2025年会做到全覆盖。
DRG医保改革与传统医保制度的区别
在传统医保制度下，医院的收入与医疗服务项目数量直接挂钩，即"按项目付费"。这意味着医院提供越多的医疗服务，就能获得越多的医保报销。这种模式容易导致过度医疗、乱开药、乱作检查等问题，给医保基金带来巨大压力。
而DRG改革则采用"按病种付费"的方式。具体来说，就是将相似疾病和治疗方式的患者归为一组，医保部门为每组疾病设定一个"打包价"。医院在治疗患者时，无论实际花费多少，医保都只按照这个"打包价"支付。如果医院的实际成本低于"打包价"，结余部分归医院所有；如果超过"打包价"，超出部分则需医院自行承担。
DRG改革的影响
对医院的影响
药品成本控制与效率提升：DRG模式下，医院为了控制成本，会优化诊疗流程、缩短平均住院日、选择性价比更高的治疗方案。例如，北京顺义区某医院通过 DRG 改革，实现次均住院费用和个人负担"双降"。次均住院费用降至10771元，同比减少562元，降幅5%，个人负担降至2954 元，同比减少307元，降幅 9%，累计减轻参保群众医疗负担1900万元。
部分药品服务受限：为了控制成本，医院可能会限制部分进口药、原研药及特殊检查和治疗项目的使用，导致患者在医保报销范围外需要承担更高费用。同时，医院可能需要投入更多资源进行信息化建设和人员培训，增加管理成本。
对患者的影响
看病成本降低：DRG模式下，医院为了控制成本，会优化诊疗流程、缩短平均住院日、选择性价比更高的治疗方案，从而降低整体医疗费用，老百姓看病成本得以降低。
医疗选择受限：部分患者可能因为DRG改革而在医疗选择上受到一定限制，特别是对于一些高端医疗服务的需求。
对保险公司的影响
DRG付费模式的变化，对保险公司最直接的影响是过去国内盛行的百万医疗险可能面临挑战。百万医疗险的保障范围主要是针对住院期间产生的医疗费用，门诊能覆盖的程度很有限，院外的就更不用说。目前百万医疗的院外购药大部分集中于抗癌药，而且还有合作药店和用药期的限制，实际帮助并没有宣传的那么好。总体来说国内百万医疗在 DRG 医保改革下突出的问题总结为以下三点：
就医范围受限：百万医疗险一般限定在二级以上公立医院普通部就诊。但DRG改革后，公立医院普通部的医疗资源和服务可能无法满足所有人的需求，那些对医疗服务品质有更高要求， 想要去公立特需部、国际部或私立医院就诊的患者，百万医疗险就无法覆盖这部分费用。而这些高端医疗资源往往能提供更优质的服务、更先进的治疗技术和更多的药物选择。
外购药责任受限制：在医保DRG改革的背景下，医院的用药和治疗方案受到了更严格的成本控制。以癌症患者为例，许多新型抗癌药物虽然疗效显著，但价格昂贵，不在医保目录内。假设患者小李被诊断为晚期肺癌，医生建议使用一种新型靶向药物，但医院只能提供部分药物，其余需要患者自费外购。小李的百万医疗险虽然有外购药责任，但理赔时却因药物不在保险公司的指定目录内而被拒赔。这种情况在百万医疗险中并不少见，许多产品的外购药责任存在诸多限制，导致患者在实际就医时难以获得充分保障。
住院理赔的局限：DRG 通过打包定价控制住院费用，导致医院缩短住院时间、减少院内治疗项目，部分费用转移至门诊或院外购药。而传统百万医疗险以住院费用报销为核心责任，对门诊及外购药的覆盖有限，导致保障范围与患者实际需求出现“错位”。例如，2023 年数据显示，我国医院次均住院费用同比下降 5%，而门诊费用上升 5.5%，凸显了这一矛盾。
理赔门槛变高：百万医疗险通常有1万免赔额，只有超过这个金额才能报销。DRG 改革后，医院为控制成本，多采用医保目录内的基础药和国产仿制药，这些药价格相对较低，使得患者住院费用降低，很难达到百万医疗险的免赔额标准。原本一场病可能花费2万，医保报销后自付部分能触发百万医疗险理赔，现在可能因为医院控制成本，总花费降到1.2万，医保报销后自付不足1万就无法获得百万医疗险的赔付了。
普通人如何应对DRG医保改革
DRG 改革通过控费与效率优化，重构了医疗生态链。对医院而言，既是提升管理水平的契机，也是应对成本压力的挑战；对患者来说，虽降低了经济负担，但需警惕医疗选择受限的风险；保险公司则需在传统业务萎缩的背景下，加速创新以适应新需求，如果患者预算充足的情况下建议购买中高端医疗险，能报销公立医院特需部、国际部及指定私立医院的费用，绕开医保DRG的限制，享受更好的医疗资源和服务。