儿童扁平足怎么办？矫正儿童足弓塌陷及足外翻：距下关节限制术
儿童扁平足怎么办？矫正儿童足弓塌陷及足外翻：距下关节限制术
儿童扁平足是一种常见的足部问题，不仅会影响孩子的身体健康，还可能对其生活质量和社交互动造成负面影响。本文将详细介绍儿童扁平足的诊断、治疗以及距下关节限制术（Subtalar Arthroereisis）的相关内容，帮助家长和患者更好地了解这一疾病并采取合适的治疗措施。
儿童足弓塌陷正常吗？儿童扁平足、足外翻是什么？
儿童扁平足指的是，儿童在站立时，足弓内侧或外侧塌陷，使足底平坦，若同时伴随跟骨外翻，则称为过度外翻扁平足。此状况可能会影响儿童的行走方式、姿势，甚至可能引发足部疼痛或其他相关问题。根据德国骨科学会（DGOOC）的分类，扁平足可以分为功能性扁平足和病理性扁平足，具体分辨方法如下：
功能性扁平足（Flexible Flat Foot）
- 特征：在站立时足弓塌陷；但在非承重状态下（如坐著或躺著时），足弓能够恢复正常。
- 跟骨外翻角度：通常小于20度。
- 治疗方式：多数情况下，这种扁平足随着孩子的生长会自动矫正，无需特殊治疗。家长应定期观察孩子的足部发育情况。
病理性扁平足（Rigid Flat Foot）
- 特征：无论在承重还是非承重状态下，足弓都无法恢复，表明存在结构性问题。
- 跟骨外翻角度：超过20度。
- 可能症状：足部疼痛、步态异常、行走时感觉不适，甚至影响日常活动。
- 治疗方式：通常需要医疗干预，如物理治疗、佩戴矫形鞋垫，严重者可能需考虑手术治疗。
儿童扁平足、足外翻的判断方法？
儿童扁平足中的跟骨过度外翻，通常指的是足跟在站立时向外旋转的角度过大，这是一个足部结构异常的指标。正常的跟骨外翻角度应该在 0-4 度之间，而过度外翻通常定义为大于 20 度。这种状况多与病理性扁平足相关，会导致足弓塌陷和行走时的疼痛或不适。而测量儿童扁平足足跟骨外翻角度是评估扁平足严重程度和制定治疗计划的重要步骤。临床上，X光片被视作评估儿童扁平足时测量跟骨外翻角度的标准方法，X光片可以提供精确的骨骼影像，帮助医师了解足部结构，尤其是足弓和跟骨的排列情况。
以下是测量跟骨外翻角度时的具体说明：
拍摄侧位X光片（Lateral Radiograph）
- 准备姿势：让儿童以自然站立姿势站立，确保双脚平放在平坦的表面上，体重均匀分布在双脚上。
- 拍摄位置：侧位拍摄足部X光片，确保足部完全包含在影像中，特别是足弓和跟骨部分。
- 影像质量：确保X光片清晰，无重叠或模糊，便于后续的精确测量。
- 确定跟骨轴线：
- 绘制跟骨长轴：在X光片上，从跟骨的前端（靠近脚趾的一端）到后端（脚后跟部位）画一条直线，这条线即为跟骨的长轴。
- 绘制垂直轴线：在脚踝处画一条垂直于地面的直线，代表身体的垂直中线。
- 测量跟骨外翻角度：使用量角器测量跟骨长轴与垂直轴线之间的夹角。这个角度即为跟骨外翻角度。
- 正常范围：0-4 度
- 功能性扁平足：5-20 度
- 病理性扁平足：超过 20 度
扁平足会怎样？儿童扁平足会有哪些影响？
儿童扁平足引起的继发性问题不仅影响孩子的身体健康，还可能对其生活质量、学业表现和社交互动造成负面影响。因此，及早诊断和干预对于减少这些问题的发生和改善孩子的整体健康是非常重要的。
- 足部疼痛
- 足底筋膜炎： 足底筋膜长期承受过大的压力，容易发炎疼痛。
- 足弓疼痛： 扁平足本身就会导致足弓疼痛，而足跟外翻会加重这种疼痛。
- 足踝疼痛： 足部不稳定的状态会增加足踝关节的压力，导致疼痛。
- 步态异常
- 内八字步态： 足跟外翻会导致孩子走路时脚尖向内，形成内八字步态。
- 步态不稳： 足部不稳定，容易造成行走时的不平衡，增加跌倒的风险。
- 膝关节问题
- 膝盖疼痛： 足部问题可能向上传导，导致膝盖关节疼痛。
- 膝盖退化： 长期不正确的步态会加速膝关节软骨的磨损，增加日后患上膝关节炎的风险。
- 髋关节问题
- 髋关节疼痛： 足部问题可能进一步影响髋关节，导致疼痛不适。
- 髋关节发育异常： 长期不正确的步态可能影响髋关节的正常发育。
- 脊椎问题
- 脊椎侧弯： 足部问题可能导致脊椎代偿性的弯曲，形成脊椎侧弯。
- 背痛： 脊椎问题会引起背部肌肉的紧张，导致背痛。
- 影响运动表现
- 运动能力下降： 足部不稳定会影响孩子的运动能力，使其难以参与各种体育活动。
- 运动伤害风险增加： 足部问题会增加运动伤害的风险，如足踝扭伤、膝盖扭伤等。
- 心理影响
- 自卑心理： 外观上的差异和运动能力的限制可能导致孩子产生自卑心理。
- 社交困难： 因为运动能力的限制，孩子可能难以融入同龄人的社交圈。
儿童扁平足、足外翻矫正，鞋垫、物理治疗有用吗？
对于儿童扁平足合并足跟过度外翻，保守治疗方法的目的是减轻症状、改善足部功能和促进正常足部发育。治疗方案应根据每个孩子的具体情况量身定制，并由专业医师进行监督和调整。如果保守治疗效果不佳或症状严重，才需要考虑其他治疗选择。
以下是一些常见的保守治疗方法：
- 矫正鞋垫： 支撑足弓，减轻足部的压力，并引导足部向正确方向发展。
- 物理治疗： 通过特定的运动和伸展，加强足部肌肉的力量，改善足弓的稳定性。
- 矫形鞋： 提供额外的足部支撑，矫正足部的畸形。
儿童扁平足、足外翻矫正，什么时候适合手术？
当保守治疗效果不佳，或扁平足严重影响生活品质时，就可能需要考虑手术治疗。手术方式会根据孩子的年龄、扁平足的严重程度以及足跟外翻的角度来决定，最常见的是距下关节限制术（Subtalar Arthroereisis）。
- 保守治疗无效： 经长时间的保守治疗，症状仍无改善。
- 扁平足严重影响生活品质： 疼痛严重，影响行走、运动等。
- 伴随其他严重并发症： 如膝关节疼痛、脊椎侧弯等。
儿童扁平足矫正手术：距下关节限制术
距下关节限制术是一种治疗扁平足的微创手术，在足部开1公分的小伤口，在距下关节（距骨和跟骨之间）中植入一个小型支架来限制过度的关节活动，从而稳定足弓，改善足部的结构和功能，这个固定器就像一个支架，支撑著塌陷的足弓，使其恢复正常的生理曲线。这种手术方式不需破坏任何骨头与关节，单纯用植入物放置在距下关节来避免承重时足弓塌陷，手术时间相对短、复原较快。尤其对年龄较小、青春期前的儿童来说，因为其有较好的适应性和可塑性，所以很少会产生异物感，因此有很好的预后。
距下关节限制术植入物的特點是什麼？
距下关节植入物可以分为2大类：
- 第1类植入物从外侧到内侧的方向放置在跗骨窦的外侧部分，内侧尖端不得穿过距骨的纵向二等分线，因此不会进入跗骨窦的管状部分。这些装置通过撞击距骨外侧突来阻止距骨运动。
- 第2类植入物平行于跗骨窦的自然倾斜方向插入，最终位置深入跗骨窦，超出距骨的二等分线，并通过附著在跗骨窦管状部分内的横断组织纤维在内侧固定，并通过支架头部上的外侧凹槽在外侧固定。由於被放置在跗骨窦的自然方向，它不会限制或阻礙運動。
距下关节限制术的手术流程
手術的目標是將植入物放置在距骨和跟骨之間的跗骨竇中。植入物旨在限制過度的旋前（即過度內旋或過度外旋），同時允許距下關節的正常運動範圍。這種穩定性有助於減輕疼痛、改善足部力學，防止由不穩定的足部引起的其他繼發性問題。
- 術前準備
- 病歷評估：醫生會檢查病歷、進行體檢，確定手術的適應症。
- 影像學檢查：使用X光或其他影像技術確認足部的具體結構和問題。
- 選擇植入物：根據影像學檢查結果和患者的足部特徵，選擇適合的植入物尺寸。
局部麻醉：在足部和腳踝區域進行局部麻醉，確保病人手術過程中不會感到疼痛。
切口：在距骨和跟骨之間，外踝遠端約1指寬處，製作一個 1.5-2.0 公分的橫向切口。
跗骨竇減壓：使用彎曲的肌腱剪刀或其他專用工具解剖跗骨竇，為植入物的放置創造空間。
試用器的大小調整：在導引線上插入試用器，以確定所需矯正的適當支架尺寸。試用器的大小調整會在X光或放射線影像的引導下進行。
植入物放置：確定適當的尺寸後，將植入物放置在導引線上，並推進到跗骨竇中。植入物固定於距骨和跟骨之間。
支架脫離：將植入物從驅動器上脫離，使用X光或螢光鏡確認植入物的最終位置是否正確。
切口關閉：使用可吸收縫線或其他適當材料閉合切口，完成手術。
距下关节限制术，儿童扁平足手术后多久可以下床运动？
在距下关节限制手術后的恢復過程中，應嚴格遵循醫生的建議和指導，避免過早進行高強度的活動，以免影響恢復，如果在恢復過程中出現持續的疼痛或腫脹，應及時就醫檢查。以下提供一個一般性的恢復時間框架，實際情況因個體差異而異，應根據患者的具體恢復情況進行調整。
手術後恢復時間表：
- 術後立即（0-1週）
- 早期負重：建議在術後立即開始輕度負重，逐步適應。
- 輔助裝置：使用拐杖或其他輔助裝置協助行走，減少對足部的壓力。
- 術後(第1週)
- 輔助裝置：繼續使用拐杖或其他輔助裝置，幫助行走和維持平衡。
- 休息：保持足部的休息和適當的抬高，減少腫脹和促進癒合。
- 術後(第2週)
- 輔助鞋：開始穿著輔助鞋，以提供額外的支撐和保護，繼續使用拐杖支撐。
- 術後(第4週)
- 運動鞋：通常可以開始穿運動鞋進行步行。
- 輕度運動：逐漸恢復輕度運動，如游泳或輕度步行，避免高衝擊活動。
- 術後數周至數月
- 逐漸增加運動量：在術後數周內可以逐步增加運動量，例如慢跑或騎自行車。
- 恢復全面活動：根據醫生的建議，進行較劇烈的運動和活動。
- 完全康復（術後一年）
- 完全恢復：雖然許多活動可以在數周或數月內恢復，但完全康復可能需要長達一年的時間。此期間內，應持續遵循醫生的建議，並進行定期檢查。
距下关节限制手術的植入物需要移除嗎？什麼情況需要拿出來？
距下关节限制术中使用的植入物，通常在完成其治疗目标后不需要移除。植入物的主要作用是稳定距下关节并支持足弓，手术后，植入物的存在有助于长期维持足部的稳定性和功能。每位患者的情况不同，植入物的移除与否，应由专业医生进行评估与决策。
以下列出几项可能需要提前移除植入物的情况：
- 植入物移位或脱位：如果植入物在术后发生移位或脱位，可能需要手术移除或重新安置植入物，以确保治疗效果。
- 感染：如果在植入部位发生持续或严重的感染，可能需要移除植入物以控制感染和促进伤口愈合。
- 异物反应：如患者对植入物材料（如钛）产生过敏或异物反应，可能需要移除植入物来解决这些问题。
- 植入物损坏或故障：如果植入物出现损坏或功能失效，可能需要移除或更换植入物。
- 足部功能或结构变化：在某些情况下，足部的功能或结构可能发生变化，需要重新评估并可能需要移除植入物。
- 病理性变化：如患者发展出新的病理性变化（例如骨质疏松或骨质增生），可能需要移除植入物以适应这些变化。
- 疼痛或不适：如果植入物造成持续的疼痛或不适，可能需要考虑移除植入物以改善患者的舒适度。
參考資料
- 張萍珊。淺談兒童扁平足，恩主公醫院復健科。
- 沈世勛。扁平足的手術治療，嘉義長庚骨科。
- 儿童足部小百科。羅東聖母醫院復健科。
- 吕敦慶。距下關節限制術，香港骨科醫學院。