重症医学科的血小板减少症：诊断和管理指南
重症医学科的血小板减少症：诊断和管理指南
血小板减少症是重症医学科常见的临床问题，不仅影响患者预后，还可能增加出血风险。本文从定义、流行病学、病因诊断、机制、预后评估、输注策略等多个维度，全面阐述了血小板减少症的诊断和管理要点，为临床实践提供了重要参考。
定义与流行病学
血小板减少症的定义为血小板计数低于150×10⁹/L，或较基线下降30-50%（即使仍>150×10⁹/L）。在ICU患者中，血小板减少症的发生率高达12-77%，根据大型国际队列研究（PLOT-ICU）显示，总体发生率为43.2%，其中基线血小板减少占23.4%，ICU获得性血小板减少占19.8%。危险因素主要包括脓毒症（尤其是脓毒性休克，严重血小板减少的OR值为6.90）、血液肿瘤、肝病以及高疾病严重程度评分。
病因与诊断
血小板减少症的病因诊断需要综合考虑患者的临床背景，如血液肿瘤、肝硬化、妊娠相关血栓性微血管病等。实验室检查方面，外周血涂片、ADAMTS13活性检测、补体通路分析和骨髓穿刺等检查有助于明确诊断。血小板减少的机制主要包括外周消耗（如脓毒症相关凝血病、DIC、创伤性出血、药物诱导）和生成减少（如骨髓抑制、维生素B9/B12缺乏、化疗后）。
诊断流程
诊断流程中需要特别注意假性血小板减少的情况，即EDTA抗凝剂诱导的聚集，可通过枸橼酸样本复检来确认。预后评估需要综合考虑患者因素（如高龄、近期出血史）、器官衰竭（如肾衰竭影响血小板功能）、治疗与操作（如抗凝/抗血小板药物、侵入性操作）以及生物学因素（如血小板生成减少）。研究表明，血小板减少与死亡率升高相关，尤其是严重血小板减少（<50×10⁹/L）。
血小板输注策略
血小板输注是治疗血小板减少的重要手段，但存在输注后增量不足的问题（50-75%患者CCI<7）。难治性输注可能由免疫因素（HLA/HPA抗体）和非免疫因素（脾亢、DIC）导致。预防性输注的阈值为血小板<10×10⁹/L（无出血风险因素）或<20×10⁹/L（存在发热、感染等风险）。对于侵入性操作，腰穿要求血小板≥50×10⁹/L，硬膜外麻醉要求≥80×10⁹/L，神经外科手术要求≥100×10⁹/L。治疗性输注主要用于活动性出血（≥50×10⁹/L）和颅内出血（≥100×10⁹/L）。需要注意的是，血栓性微血管病（如TTP、HUS、DIC）是血小板输注的禁忌症，因为可能加重血栓形成。
输注反应与挑战
当前的血小板输注策略主要借鉴血液肿瘤研究，缺乏针对ICU患者的高质量RCT证据支持。新型血小板制品（如冷藏血小板、冻干血小板）在创伤中的应用初步显示安全性，但尚未广泛应用。促血小板生成药物（如重组血小板生成素）在脓毒症中的应用可能减少输注需求，但血栓风险仍需进一步评估。
图表重点
- 表1：按临床背景（如脓毒症、妊娠、创伤）分类血小板减少机制及对应检查（如DIC需凝血功能检测，TTP需ADAMTS13活性检测）。
- 图1：整合患者、器官功能、治疗与生物学四维度，强调肾衰竭、抗凝治疗及血小板生成减少为出血高危因素。
- 表2：总结不同场景下的血小板输注阈值，突出个性化调整（如合并发热时阈值升高）。
结论
血小板减少症在ICU中普遍存在且与不良预后相关，其管理需要结合病因与出血风险进行综合评估。当前的血小板输注策略依赖低质量证据，亟需针对重症患者的干预性研究以优化临床实践。