从病因到临床实践：对非透析慢性肾脏病患者肾性贫血的优化管理
从病因到临床实践：对非透析慢性肾脏病患者肾性贫血的优化管理
肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，随着疾病的进展其发生率显著升高、远期预后差。贫血不仅严重影响CKD患者的生活质量，而且显著增加肾衰竭进展、心血管住院及死亡等风险。因此，对非透析慢性肾脏病患者肾性贫血的优化管理至关重要。
贫血是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，随着疾病的进展其发生率显著升高、远期预后差。肾性贫血的发生主要由于内源性促红细胞生成素（EPO）绝对或相对生成不足、铁缺乏和/或利用障碍、低氧诱导因子反馈回路受损等因素。贫血不仅严重影响CKD患者的生活质量，而且显著增加肾衰竭进展、心血管住院及死亡等风险。非透析CKD（NDD-CKD）患者贫血的早期筛查、早期治疗和长期管理是提高治疗达标率、改善预后的关键。然而，尽管肾性贫血的治疗不断更新，NDD-CKD患者肾性贫血的管理现状仍不容乐观。因此，进一步优化NDD-CKD患者肾性贫血的规范化管理至关重要。目前，肾性贫血的治疗方案主要包括以下4种。
补充铁剂
补铁的方式主要分为口服补铁及静脉补铁。在治疗NDD-CKD患者贫血时，静脉补铁与口服补铁两种补铁方法在效果、安全性及实际应用方面的优劣仍存在争议。口服铁剂具有方便管理和价格低廉等优势，但口服铁剂存在胃肠道反应及吸收易受影响等因素，使其应用受到一定的限制。尽管有证据表明，静脉补铁的使用是安全的，但一些临床医生因潜在的过敏风险、需多次输注的不便等原因对静脉给药持谨慎态度。
最近来自透析和非透析CKD患者的PIVOTAL、FIND、FERWON-NEPHRO等大型临床研究证据显示，大剂量静脉铁治疗可作为CKD患者补铁治疗的一种合理选择。2021年8月更新的NICE指南建议，当非透析患者进行静脉补铁时，考虑将高剂量、低频次静脉补铁（≤2次输注，每次≥500 mg铁）作为铁补充的首选治疗方法。与口服铁相比，静脉注射铁剂（尤其是第三代静脉铁剂，如羧基麦芽糖铁）不仅可以实现铁的快速补充、血红蛋白更快上升，也能有效减少红细胞生成刺激剂（ESAs）剂量。总之，口服和静脉注射铁剂在治疗NDD-CKD患者铁缺乏方面既安全又有效，临床可根据不同个体的治疗目标以及治疗的先后反应等，选择不同的药物及给药途径。
ESAs治疗
EPO是一种循环中的糖蛋白激素，促进红系祖细胞成熟，介导红细胞生成。ESAs联合铁剂是NDD-CKD患者贫血治疗的基石。CKD患者在开始ESAs治疗之前，应解决所有可纠正的贫血原因（包括缺铁和炎症状态）。2012版KDIGO指南建议，NDD-CKD成人患者血红蛋白≥100 g/L无需启动ESAs治疗；血红蛋白＜100 g/L时，推荐个体化治疗，需根据血红蛋白浓度下降速度、既往对铁剂治疗的反应、需要输血治疗风险、与ESAs治疗相关的风险等因素综合评估，决定是否启动ESAs治疗。需要注意的是，ESAs治疗在有心血管疾病、恶性肿瘤或血管通路问题的住院患者中应谨慎使用，且高达20%的患者对ESAs治疗存在低反应或者抵抗。
输血治疗
肾性贫血的患者应依据患者年龄、透析方式、基础疾病、生理需求及并发症情况个体化调整血红蛋白靶目标及用药方案，最大限度地降低对输血的需求。2017年11月发布的《慢性肾脏病贫血肾脏协会临床实践指南》建议，对于CKD贫血患者，尤其是选择肾移植的患者，应尽量避免输血，以减少同种异体增敏的风险。研究显示既往输血次数越多，累积发生群体反应性抗体的风险越高，严重影响肾移植术后短期及长期移植肾的存活率。因此，治疗肾性贫血患者时必须谨慎输血，以尽量减少输血相关的同种异体增敏的风险。
低氧刺激因子-脯氨酰羟化酶
抑制剂（HIF-PHI）治疗
新型药物HIF-PHI能通过稳定缺氧诱导因子提高肾性贫血患者的血红蛋白水平，是近年来治疗CKD贫血的一种新型方法。HIF-PHI不但可刺激肾脏和肝脏中EPO的表达，增加CKD贫血中的血红蛋白水平，也被证明可以降低铁调素，并改变骨髓微环境，促进红系祖细胞的成熟和增殖。国内外多项针对NDD-CKD人群的临床试验中，HIF-PHI均表现出良好的治疗效果，且能够在没有静脉补充铁剂的情况下有效维持血红蛋白水平。在NDD-CKD和DD-CKD患者中，与安慰剂及ESAs相比，HIF-PHI的应用不仅能够减少静脉注射铁的使用，而且能够减少患者的全因死亡率。在2024版英国肾脏协会贫血指南草案中，推荐存在CKD症状性贫血的非透析患者使用HIF-PHI治疗。
综上，肾性贫血是CKD临床主要的并发症之一，早期发现、早期治疗有助于延缓CKD患者疾病进展、提高生活质量、延长生存时间。NDD-CKD患者的贫血需制定个体化管理方案。ESAs联合铁剂是NDD-CKD患者贫血治疗的基石，新的HIF-PHI治疗也已成为纠正肾性贫血的重要治疗手段。