双胞胎乙肝肝硬化患者经延长治疗双双获临床治愈和肝组织学改善
双胞胎乙肝肝硬化患者经延长治疗双双获临床治愈和肝组织学改善
编者按：由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。经过全国海选，近9个月的比拼，总决赛现已落下帷幕。比赛期间推选出许多优秀的临床治愈病例，我们将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。
抗病毒治疗能够有效的降低乙肝肝硬化患者肝癌发生的风险，已有多项研究表明，聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）在治疗代偿期乙肝肝硬化的安全性良好，疗效更佳，且显著改善肝组织学进展和降低肝癌发生风险。本期将与大家分享有乙肝和肝癌家族史的乙肝肝硬化代偿期双胞胎患者经PEG IFNα延长治疗双双获临床治愈和肝组织学改善的病例。
病例一：哥哥
病历简介
- 年龄：20岁
- 现病史：自幼携带乙肝病毒，4月前当地医院体检发现肝硬化，口服ETV 0.5 mg QD治疗4个月
- 家族史：母亲有乙肝病史，舅舅因HBV相关肝癌去世
- 既往史：无糖尿病、高血压、心脏病等病史
治疗前检查结果
- 病毒学：HBV DNA: 8.99 × 104 IU/mL
- 血清学：HBsAg:1277 IU/mL, HBeAg: 7.15 S/CO, HBcAb: 0.009 S/CO
- 肝功能、AFP：正常
- 肝胆脾胰超声：提示肝硬化
- LSM 12.8 kPa，CAP 169 dB/m
诊断：乙型肝炎肝硬化代偿期
治疗方案
- ETV 恩替卡韦
- PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b
治疗过程
前期治疗：患者4月前体检发现肝硬化，LSM 12.8 kPa，开始ETV抗病毒治疗。治疗4个月后我院复查肝功能、AFP正常，HBV DNA未阴转（8.99 × 104 IU/mL）、HBsAg 1277 IU/mL、HBeAg 7.15 S/CO，肝脏超声提示肝硬化，诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期。由于其具有HCC高风险，建议联合干扰素治疗，但患者因自身顾虑，没有接受干扰素联合治疗，先予以ETV治疗。ETV治疗15个月后，HBV DNA < 300 IU/mL、HBsAg 1109 IU/mL、HBeAg 12.96 S/CO，肝功能、AFP、甲状腺功能正常、彩超提示肝硬化，LSM 11.4 kPa。患者追求临床治愈的意愿强烈，于2020年12月15日启动PEG IFNα-2b和ETV联合治疗。
后续治疗：
0周：HBV DNA < 300 IU/mL, HBsAg: 1109 IU/mL, HBsAb < 2 mIU/mL, HBeAg: 12.96 S/CO, HBeAb: 1.34 S/CO, LSM: 8.1 kPa
12周：HBsAg约下降1.5 log10 IU/mL，HBeAg转阴，获得HBeAg血清学转换，ALT升高
24周：HBsAg下降至低水平
48周：获得HBsAg清除
60周：获得HBsAg血清学转换，ALT复常
巩固治疗至108周：维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平上升至1000 mIU/mL，肝脏硬度值正常，停用PEG IFNα-2b和ETV
停药1年余：高敏HBV DNA低于检测下限，维持HBsAg血清学转换和HBsAb高水平
指标变化
病例二：弟弟
病历简介
- 年龄：20岁
- 现病史：自幼携带乙肝病毒，4月前当地医院体检发现肝硬化，口服ETV 0.5 mg QD治疗4个月
- 家族史：母亲有乙肝病史，舅舅因HBV相关肝癌去世
- 既往史：无糖尿病、高血压、心脏病等病史
治疗前检查结果
- 病毒学：HBV DNA: 7.41 × 103 IU/mL
- 血清学：HBsAg: 662.1 IU/mL, HBeAg: 19.62 S/CO, HBcAb: 0.01 S/CO
- 肝功能、AFP：正常
- 肝胆脾胰超声：提示肝硬化，肝内多发高回声，考虑硬化结节
- LSM 13.9 kPa，CAP 223 dB/m
诊断：乙型肝炎肝硬化代偿期
治疗方案
- PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b
- ETV 恩替卡韦
治疗过程
前期治疗：患者4月前体检发现肝硬化，LSM 13.9 kPa，开始了ETV抗病毒治疗。治疗4月后我院复查肝功能、AFP正常，HBV DNA未阴转（7.41 × 103 IU/mL）、HBsAg 662.1 IU/mL、HBeAg 19.62 S/CO，肝脏超声提示肝硬化，肝内多发高回声，考虑硬化结节，诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期。由于其具有HCC高风险，建议联合干扰素治疗，但患者因自身顾虑，没有接受干扰素联合治疗，先予以ETV治疗。ETV治疗15个月后，HBV DNA < 300 IU/mL、HBsAg 591.7 IU/mL、HBeAg 11.82 S/CO，肝功能、AFP、甲状腺功能正常，彩超提示肝硬化，LSM 12.1 kPa。患者追求临床治愈的意愿强烈，于2020年12月15日启动PEG IFNα-2b和ETV联合治疗。
后续治疗：
0周：HBV DNA < 300 IU/mL, HBsAg: 591.7 IU/mL, HBsAb < 2 mIU/mL, HBeAg: 11.82 S/CO, HBeAb: 1.230 S/CO, ALT: 38 U/L, AST: 26 U/L, LSM: 11.5 kPa
24周：HBsAg下降约2.5 log10 IU/mL，HBeAg下降，ALT升高
36周：HBeAg转阴，获得HBeAg血清学转换
48周：HBsAg低值浮动，肝脏硬度改善
延长治疗至60周：获得HBsAg清除
72周：获得HBsAg血清学转换
巩固治疗至108周：维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平升至300 mIU/mL以上，肝脏硬度值正常，ALT复常，停用PEG IFNα-2b和ETV
停药1年余：高敏HBV DNA低于检测下限，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平上升至1000 mIU/mL左右
病例总结
该双胞胎兄弟二人具有乙肝和肝癌家族史、且均为核苷经治的HBeAg阳性乙肝肝硬化代偿期患者。入院经ETV治疗15个月后，HBV DNA、HBsAg、HBeAg均为低水平，为追求临床治愈，予以PEG IFNα-2b和ETV联合治疗。哥哥和弟弟分别在联合治疗12周和36周时实现HBeAg血清学转换，随后在48周和60周时分别获得HBsAg清除，巩固治疗12周后均获得HBsAg血清学转换；继续延长治疗至108周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平上升至高水平，起到较好的保护作用。治疗前后，哥哥和弟弟的肝脏硬度值从12kPa下降至7kPa左右，恢复正常，停止PEG IFNα-2b和ETV治疗；停药1年余随访，兄弟二人维持HBV DNA阴性、HBsAg血清学转换，且HBsAb水平在1000 mIU/mL左右，肝功能正常，彩超提示肝脏轻度弥漫性病变，有效改善了患者的远期结局。
总结几点
- HBV相关肝硬化患者接受基于PEG IFNα的治疗不仅可获得临床治愈，还可有效改善肝硬化严重程度，且安全性良好。
- 宿主遗传背景可能是影响慢性HBV感染者对PEG IFNα治疗应答的因素之一。
- 乙肝“应筛尽筛，应治尽治”，不应局限于“优势人群”。