腹膜功能障碍的评估与管理
腹膜功能障碍的评估与管理
腹膜功能障碍是腹膜透析过程中不可忽视的重要问题。准确评估和有效管理腹膜功能对于改善腹膜透析患者的生存状况和生活质量至关重要。本文将详细介绍腹膜功能障碍的发生机制、定义分类、评估方法、诊断标准以及干预管理措施。
陈孟华教授
一、腹膜功能障碍的发生机制和原因
腹膜由单层间皮细胞以及其下方的结缔组织间隙构成。在该结缔组织间隙里，包涵了胶质、黏多糖、毛细血管、淋巴管与淋巴细胞等。溶质和液体转运的最大阻力源自毛细血管以及毛细血管壁周围的基质。溶质和液体从毛细血管转运至腹腔需要经过弥散屏障，包括腹膜毛细血管腔内的液体层、血管内皮细胞、内皮细胞基底膜、腹膜间质、间皮细胞层以及腹腔液体层六大阻力。腹膜毛细血管壁是转运的关键屏障，溶质和水分经毛细血管壁的转运是借助3种大小各异的“孔”来实现。
腹膜功能的减退主要由4个因素所引发：一是使用生物不相容的腹膜透析液；二是残余肾功能的减退；三是反复发作腹膜炎；四是透析龄的增长。腹膜长期处于高糖、高渗的环境中，会致使新生血管形成、引发炎症以及导致纤维化。
二、腹膜功能障碍的定义与分类
腹膜功能障碍主要表现为超滤衰竭。2021年国际腹膜透析协会（ISPD）将“超滤衰竭”这一术语改为“超滤功能不全”，重点在于对超滤能力的检测。其具体定义为：当4 h腹膜平衡试验（PET）的净超滤＜400 mL（3.86%葡萄糖/4.25%右旋糖）或＜100 mL（2.5%葡萄糖/2.27%右旋糖）时应怀疑超滤功能不全；以及所有在维持充分液体清除方面存在困难的患者。
依据PET对腹膜功能障碍的检测，可将腹膜功能障碍分为两大类：（1）快速腹膜溶质转移率（PSTR）：包括固有快速PSTR（腹膜透析开始时即存在个体差异）、获得性腹膜超滤功能不全（与长期腹膜透析、腹膜炎等有关）。（2）低葡萄糖渗透传导（OCG）：包括固有腹膜超滤功能不良（腹膜透析开始时即存在个体差异）、获得性腹膜超滤功能不良（与进行性腹膜纤维化、血管损伤等有关）。
三、腹膜功能障碍的主要评估方法及诊断
1.诊断快速PSTR
国际腹膜透析协会（ISPD）指南推荐，用2.5%/2.27%或4.25%/3.86%右旋糖/葡萄糖的腹透液行4 h PET，以肌酐作为指标溶质来评估PSTR。要求在透析治疗早期（6～12周）进行，随后在有临床指征时复查，如患者的液体状况恶化或超滤显著改变时。
PSTR主要反映的是腹膜弥散功能，可用物质转运面积系数表示。快速PSTR的临床意义是：（1）与腹膜透析患者低生存力相关（1A）。（2）部分是因为当PSTR高于平均值时，超滤减少所导致。可通过缩短葡萄糖腹膜透析液的留腹时间、使用艾考糊精腹膜透析液和/或使用更高葡萄糖浓度腹膜透析液来治疗（1A）。（3）与葡萄糖腹膜透析液相比，使用艾考糊精腹膜透析液可以改善患者容量状态，减少容量超负荷（1A）。（4）APD和艾考糊精腹膜透析液可以降低与快速PSTR相关的死亡风险。
2.诊断超滤功能不全
以下情况应怀疑存在超滤功能不全：（1）当4 h PET的净超滤<400 mL（3.86%葡萄糖/4.25%右旋糖）或<100 mL（2.27%葡萄糖/2.%右旋糖）。（2）所有维持充分的液体清除有困难的患者。除了腹膜功能障碍，超滤功能不全也可能由机械问题、渗漏、或腹透液重吸收而导致。
腹膜对葡萄糖的渗透传导是腹膜固有特性，反映腹膜在葡萄糖晶体渗透梯度作用下转运水的内在特性（超滤）。OCG是超滤系数和反射系数的乘积。根据低OCG可以分为固有腹膜超滤不全（腹膜透析开始时即出现低OCG，可能与遗传有关）；获得性腹膜超滤功能不全（与腹膜损伤间质纤维化相关）。获得性腹膜超滤功能不全，钠差＜5 mmol/L或钠筛率＜0.03，是包裹性腹膜硬化症的高风险因素。
3.诊断腹膜内在功能障碍（表现为OCG低）导致腹膜超滤功能不全（UF）
当怀疑UF时，除了4 h PET。应使用3.86%葡萄糖/4.25%右旋糖腹透液留腹1 h时，测定钠浓度降低，用于诊断。当1 h时钠浓度降低 ≤5 mmol/L和/或钠筛比≤0.03，提示UF。
四、腹膜功能障碍的干预与管理
1.使用生物相容性好的腹膜透析液
目前国内常用的是以不同浓度葡萄糖为渗透剂的乳酸盐透析液，腹膜长期浸泡在含低pH、高糖、乳酸盐和葡萄糖降解产物的腹膜透析液中，改变了腹腔原来的生理状态，降低了腹腔的防御功能，同时损伤了腹膜间皮细胞，最终导致腹膜纤维化的发生。透析液剂量越大，葡萄糖浓度越高，这种损伤作用表现得愈加明显，使用生物相容性好的腹膜透析液，如艾考糊精透析液、中性pH的腹膜透析液，有利于保护腹膜功能。
2.保护残余肾功能
随着残余肾功能减退，残肾对溶质和水分的清除率下降，为了维持机体容量平衡和毒素清除充分，临床上往往被迫增加透析液的剂量和浓度，加重了生物不相容透析液对腹膜的损伤。残余肾功能的存在可以降低腹膜透析患者体内的氧化应激水平，减少脂质过氧化物的生成。可以使用递增式腹膜透析。大量临床资料提示，暴露在高渗葡萄糖腹膜透析液是腹膜超滤衰竭的重要原因。Davies临床对照研究显示，暴露在高渗葡萄糖的患者比对照组提前2年发生超滤衰竭。Selgas也发现，高渗葡萄糖腹膜透析液和糖尿病都会加快超滤衰竭的发生。高渗葡萄糖可诱导腹膜氧化应激反应，由此引发血管增生、腹膜纤维化，应用抗氧化剂可减轻损害的发生。腹膜透析治疗过程中，应遵循剂量递增原则，即开始透析时给予较小的剂量，并注意水盐的控制，随后再根据残余肾功能的丢失逐步增加透析剂量，这样既能减少葡萄糖腹膜透析液的暴露量、保护残余肾功能，又能防止过度超滤。
3.避免发生腹膜炎
炎症可以导致进行性腹膜纤维化、血管新生，损伤腹膜功能，可以导致永久性腹膜超滤功能不全。
4.自动化腹膜透析
自动化腹膜透析和艾考糊精腹膜透析液可以改善PSTR腹膜透析患者的容量状况，减少容量超负荷，减少病死率。研究表明，与使用葡萄糖腹膜透析液相比，使用艾考糊精腹膜透析液可以改善容量状态和减少容量超负荷的发生。
5.腹膜休息
暂时停止腹膜透析一段时间，通常为2～4周或更长时间。在此期间，患者可能需要转为血液透析等其他肾脏替代治疗方式，以让腹膜得到充分的休息和恢复。
需要注意的是，腹膜休息的具体方案应根据患者的个体情况，在医生的指导和严密监测下进行调整和实施。同时，医生还会评估患者后续是否适合重新开始腹膜透析以及何时开始等问题。
五、小结
有效地保护腹膜功能，是提高腹膜透析技术生存率和患者生存率的重要前提。使用生物不相容腹膜透析液、高渗葡萄糖腹膜透析液、葡萄糖降解产物、残余肾功能减退、腹膜炎等是引起腹膜功能减退的主要病因。按照病理生理学进行腹膜功能分类及评估对于腹膜透析处方的调整和预后有重要意义。