糖尿病酮症酸中毒如何补液？补液速度、补液量，都帮你总结好了！

糖尿病酮症酸中毒如何补液？补液速度、补液量，都帮你总结好了！

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种常见的糖尿病急性并发症，其治疗的关键在于及时、合理的补液。本文将详细介绍成人和儿童DKA的补液治疗方案，包括补液原则、速度、总量、液体选择以及治疗监测等方面的内容。

成人补液治疗

补液原则

根据皮肤弹性、眼眶凹陷程度判断脱水量，计算补液剂量。遵循先快后慢、先盐后糖的补液原则，容量纠正不仅可改善肾脏灌注，还可降低反调节激素的浓度，改善胰岛素抵抗。

补液速度与总量

1. 补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。应以适当的速度输注等张盐水，以保持足够的血压和脉搏、尿量以及良好的精神状态。治疗中补液速度应先快后慢。建议初始补液速度见表 1。
2. 第 1 h 输入生理盐水（0.9% NaCl），速度为 15～20 mL/kg/h（一般成人 1～1.5 L），前 4 小时的液体总量不应超过 40～50 mL/kg。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等。对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。要在第 1 个 24 h 内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。治疗的第一个小时非常重要，要密切注意纠正液体和电解质丢失，随后逐步纠正高血糖和酸中毒。在酮症酸中毒（DKA）治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至 13.9 mmol/L、DKA 得到纠正（pH > 7.3，HCO3- > 18.0 mmol/L）的时间分别约为 6 h 和 12 h。
3. 如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以 250～500 mL/h 的速度补充 0.45% NaCl，同时输入 0.9% NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入 0.9% NaCl。
4. 当 DKA 患者的血糖 ≤ 11.1 mmol/L 时，须补 5% 葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到血酮、血糖均得到控制。

液体选择

1. 严重 DKA 患者采用低渗、等渗及高渗液体进行补液治疗的效果，结果显示并无显著差异。低渗液体会引起利尿，因此在严重脱水患者需采用等渗液体迅速补充血浆及细胞外液容量。
2. 对于病情严重的患者，胶体或晶体溶液治疗在减少死亡率方面无显著差异。并没有证据显示相比晶体溶液，采用胶体溶液复苏会减少死亡风险。此外，胶体液的成本较高，限制了胶体液的应用。
3. 老年人补液成分首选等渗液体，因低渗液体将进入细胞内而不能补充血管内和细胞外液，并可因血浆渗透压下降过速诱发脑水肿。在纠正脱水状态时，胃肠内补液安全实用。
4. 如果患者严重脱水，需要大量的液体复苏，则换成平衡盐溶液（如 Normosol-R，等张盐水中的部分氯化物替换成了醋酸盐），可能有助于避免发生高氯性酸中毒。

儿童补液治疗

液体复苏原则

1. 对于体液不足不管是否处于休克状态的患儿，应立即开始容量扩张（复苏），使用 0.9% 生理盐水静脉滴注 10 至 20 mL/kg，输入时间为 20～30 分钟，以恢复外周循环。如果组织灌注不良，则初始液体冲击量应为 20 mL/kg。
2. 对于休克状态下的 DKA 患儿，应以 0.9% 生理盐水以 20 mL/kg 为单位迅速恢复循环容量，并通过大管径导管尽快输注。待休克有所恢复后视评估的脱水及酸中毒程度制定序贯补液方案，并注意持续监测临床和生化指标变化调整治疗。如果 DKA 治疗后静脉血 pH、阴离子间隙，血 β-OHB 浓度没有改善，需要重新评估，并检查液体入量是否充足。针对 DKA 患儿的最佳液体治疗方案存在争议，主要集中在静脉输液引起脑水肿和脑损伤或增加其风险两方面。

补液量及速度

液体治疗应从体液缺失补充和维持开始：

1. 累积丢失量

• 在 24～48 小时内应补充估计的体液缺失量（减去初始液体冲击量）。尽管通常计划在 24 小时或更长时间内进行补液，但 DKA 通常可在 24 小时内得到缓解。只要不呕吐，即尽早开始口服补液，一旦 DKA 消除即转为皮下胰岛素注射，剩余的体液缺失可以通过口服补液来补充。
• 累积丢失量（mL）=估计脱水百分数（%）×体重（kg）×1000（mL），轻度脱水可按 50 mL/kg 口服补液；中度脱水按丢失体重的 5%～7% 计算累积丢失量；重度脱水累积丢失量按 7%～10% 计算。
• 一般尿量不计算入继续丢失中，但在某些情况下可能需要考虑，尤其是在患有 DKA 和高血糖高渗状态（HHS）的儿童中。

2. 维持量

• 所有儿童在治疗期间血浆葡萄糖浓度下降时，血容量都会减少；因此，确保他们接受足够的静脉内液体以维持足够的组织灌注。可通过以下两种方式计算：
• 体重法：<10 kg，80 mL/kg；10～20 kg，70 mL/kg；21～30 kg，60 mL/kg；31～50 kg，50 mL/kg；>50 kg，35 mL/kg。检测生命体征并测量体重--应使用当前的体重进行计算，而不是既往就诊时的体重。
• 对于肥胖儿童，并非必须使用理想体重进行液体计算。如果肥胖儿童的液体计算量超过成人方案的计算量，则可以使用成人 DKA 液体方案（例如，每次液体补充最多 1 升，液体输注速率为 500 mL/h）。
• 体表面积法：维持量每日 1200～1500 mL/m2（年龄越小，每平方米体表面积液体量越多），需测量身高或身长来确定体表面积。

3. 补液速度

• 快速补液是指将累积丢失量的一半在 8～10 h 内输注，剩余的一半在 14～16 h 内输注，同时给予生理需要量。补液对儿童和成人同样重要，儿童的方案有所不同，通过减慢补液速度来降低脑水肿的风险。缓慢补液则是将累积丢失量 48 h 均匀补充。轻度 DKA 者可口服补液治疗。肥胖儿童的液体输注速率计算应与其他儿童类似。

4. 液体性质

• 累积丢失量需使用含 0.45%～0.9% 盐水的溶液补充，并添加氯化钾、磷酸钾或乙酸钾。含钠液的浓度和液体张力需要根据患者的脱水情况、血清钠浓度和血浆渗透压调整。如果出现低血钠或随血糖下降血钠没有上升，则应增加液体中钠的浓度。使用晶体液而非胶体液，目前没有数据支持在 DKA 治疗中优先使用胶体液而非晶体液的做法。

5. 补液方式

• 补液可通过静脉和口服途径给予，应先于胰岛素输注 1 h。

治疗监测

1. 对循环状态、液体平衡和血清钠浓度趋势的临床评估是液体和电解质治疗的有效指标。随着血清葡萄糖浓度降低，血清钠浓度通常会升高。静脉输注液体的钠含量对于治疗期间血钠浓度的变化有显著影响，而静脉输注液体的给药速度对此影响较小。严密监测液体摄入和排出对于确保正向液体平衡非常重要。
2. 临床中经常存在补液量不充分的现象，包括起始的复苏量和复苏速度不足；治疗中未密切监测出入量，出量大于入量，处于负平衡；在考虑合并脑水肿或者肾功能不全时过于限制液量等。上述原因可能会导致临床中酸中毒改善不明显，酮体下降不理想，甚至可能加重病情，出现多脏器功能障碍。

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