别再漏诊！脑脊液-静脉瘘的精准影像诊断技巧

别再漏诊！脑脊液-静脉瘘的精准影像诊断技巧

脑脊液-静脉瘘（CVFs）是自发性颅内低血压的重要病因，其诊断具有一定的挑战性。本文将深入探讨CVFs的解剖学特点、发病机制以及关键的诊断成像技术，帮助放射科医生提高诊断准确率，为临床治疗提供可靠依据。

CVFs：不可忽视的病因

CVFs于2014年首次被描述，虽然是一个相对较新的发现，但却是自发性颅内低血压的重要“幕后推手”。它是脊髓蛛网膜下腔与邻近椎旁静脉之间的异常连接，使得脑脊液不受控制地流入静脉系统，导致脑脊液体积减少，进而引发颅内低血压。

这类瘘管大多“偏爱”胸椎，尤其是T7-T12节段，不过上胸段、上腰段或下颈段偶尔也能见到它们的踪迹。而且，CVFs常常和神经根袖憩室“结伴而行”，约82%的CVFs都源于神经根袖憩室。但需要注意的是，不能一看到神经根袖憩室就认定是CVF，它在没有脑脊液漏的人身上也可能出现，需要综合判断。

CVFs与传统影像诊断的“较量”

CVFs在传统解剖成像中特别“低调”。一般的硬膜撕裂会让脑脊液在硬膜外间隙“聚集”，在影像上很容易被发现；而CVFs却很少造成硬膜外积液，因此用常规的解剖成像方法，如传统的脊柱MRI，很难发现它的踪影。这就需要借助特殊的“武器”——专门的脊髓造影技术，用对脑脊液有特异性的对比剂来“揪出”CVFs。

深入了解脊柱静脉解剖：诊断的关键基础

要想精准诊断CVFs，熟悉脊柱静脉解剖结构是必不可少的。脊柱静脉系统就像一个复杂而有序的“城市交通网络”，由椎内静脉丛（IVVP）、椎外静脉丛（EVVP）和椎基底静脉组成。

IVVP在椎管硬膜外间隙里，围绕着硬脊膜囊，从颅骨一直延伸到骶骨，它接收来自脊髓固有静脉系统的“交通流量”，就像城市里的主干道，负责重要区域的“运输”。

EVVP则在椎管外面，包裹着椎体和脊柱后部结构。它和IVVP通过椎间静脉相连，还有来自椎旁肌肉和肋间间隙的“分支道路”汇入。节段性脊髓静脉是EVVP的一部分，它们和其他静脉“道路”相互连通，最终把静脉血送到上腔静脉和下腔静脉，完成整个“血液循环之旅”。

椎基底静脉穿过椎体，把IVVP和EVVP在椎体前表面连接起来，是整个“交通网络”中不可或缺的“联络线”。

CVFs的瘘口虽然长在神经根袖上，但它的“引流路线”却不固定，可以通向这三个静脉“主干道”中的任何一个。有的会引流到节段性脊髓静脉，在影像上能看到一条长长的静脉围绕着椎体中部；有的引流到IVVP，表现为硬膜外间隙里对比剂勾勒出的静脉网络，可能是一个个管状结构，也可能是像月牙一样的静脉丛；还有的会反流到EVVP的外侧支或肌支，甚至让椎基底静脉丛也跟着“显影”。更特殊的情况是，CVFs还可能和椎旁静脉或静脉淋巴管畸形同时出现，瘘管就像一条“支路”，把脑脊液引流到畸形部位。了解这些，能帮助我们在影像上更好地识别CVFs留下的“蛛丝马迹”。

图1：正常椎静脉解剖示意图。硬膜内静脉丛通过椎间静脉与硬膜外静脉丛相通。（插图由Lydia Gregg绘制，文学硕士，医学插画师，©2021约翰霍普金斯大学）

图7：脊髓蛛网膜增生与椎静脉丛关系示意图。在正常情况下，脊髓蛛网膜颗粒穿过硬膜外间隙突入相邻静脉。蛛网膜颗粒破裂被认为是脑脊液-静脉瘘形成的可能机制。（插图由Lydia Gregg绘制，文学硕士，医学插画师，©2021约翰霍普金斯大学）

CVFs发病机制：迷雾中的探索

目前，CVFs的发病原因还没有完全弄清楚，就像一团迷雾。不过，研究人员发现脊柱蛛网膜颗粒和椎旁静脉丛关系紧密。这些蛛网膜颗粒大小不一，形态各异，有的小到只能钻进硬膜一点点，有的大到能穿过硬膜伸进静脉里。而且，它们大多分布在胸椎神经根附近，和CVFs的常见位置很吻合。所以有人猜测，是不是蛛网膜颗粒突然“破裂”，就像水管爆了个洞一样，才导致了CVF的出现呢？但这只是一种推测，还需要更多的研究来证实。也有其他说法，比如瘘管可能是在硬脊膜囊的蛛网膜下腔和引流脊髓实质的静脉系统之间“悄悄”形成的。不过不管怎样，这些理论都还在探索阶段，等待着我们去揭开真相。

探寻CVFs的影像“踪迹”：检测技术大盘点

检测CVFs可不是一件容易的事，就像在错综复杂的迷宫里找出口，需要我们掌握各种“导航技巧”——也就是不同的成像技术。目前，这些技术大致可以分成两类：基于荧光透视的技术和断层成像技术。

基于荧光透视的技术

• 数字减影脊髓造影（DSM）：这是一种很重要的检测方法，最初描述CVFs的时候，用的就是它。在做这个检查时，患者要躺在能倾斜的血管造影床上，保持俯卧位，通过数字减影荧光透视来观察。它的优势很明显，就像给医生装上了“高清显微镜”，时间分辨率超高，能在对比剂刚流入硬膜外间隙时，就迅速发现漏液的位置，还能精确地定位。以前用俯卧位的DSM，能在19%找不到硬膜外脑脊液漏的SIH患者里发现CVFs；后来大家发现，让患者改成卧位检查，诊断率一下子提高到了74%，直接翻了好几倍，所以现在卧位DSM已经成了检测CVF的“标准动作”。

不过，DSM也有一些“小麻烦”。它一般得分两天进行，因为要分别检查硬脊膜囊的两侧，而且每次检查的范围还受探测器视野的限制。为了避免患者呼吸时身体动来动去影响成像效果，有时候还得给患者做全身麻醉，这对患者和医生来说都有点“折腾”。

• 动态脊髓造影：这是一种不用数字减影的实时荧光透视检查。做检查的时候，先把对比剂打进硬脊膜囊，然后把荧光透视台慢慢从脚低位调整到头低位，让对比剂慢慢向头侧流动，医生在旁边通过间歇性脉冲荧光透视和点片来观察有没有CVF。它的好处是不用全麻，患者不用那么遭罪，而且可以从不同角度、长时间地观察，还能看看呼吸不同阶段对结果有啥影响。有研究发现，吸气的时候CVF好像更容易被看到。但它也有缺点，因为没有把背景组织“减掉”，那些小的CVF就容易被周围的结构“挡住”，不太容易被发现。所以它更适合在已经怀疑某个地方有CVF的时候，去进一步确认，而不是一开始就用来全面筛查。而且这个技术对医生的操作经验要求比较高，就像开车一样，经验丰富的老司机才能把它用好。

断层成像技术

• CT脊髓造影（CTM）：在CVFs被发现后不久，人们就发现CTM也能找到它的线索。往鞘内注射碘化对比剂后，如果看到椎旁静脉的密度变高了，这可能就是CVF的一个信号，叫椎旁静脉高密度征。而且，患者在做CTM时要是侧卧位，能让这个征像更明显，检测出CVF的概率也会大大提高。有研究说，卧位时CVFs引流静脉的密度比俯卧位能增加500%以上，简直太明显了！在那些脊柱MRI没发现硬膜外积液的SIH患者里，卧位CTM检测CVF的诊断率能达到50%呢。

但是，CTM也有自己的“短板”。它的诊断率不像DSM研究得那么透彻，而且辐射剂量比DSM高，对检查技术的要求也比较严格。比如，对比剂注射、患者体位调整和扫描时间都得把握得刚刚好，要是哪个环节没做好，就可能影响结果。在观察图像的时候也要特别仔细，因为CVF引起的椎旁静脉充盈有时候很不明显，稍不注意就错过了。另外，要是在CTM后发现肾集合系统提前显影了，而且还没有硬膜外漏的迹象，那也要怀疑是不是有CVF。

• 脊柱MRI：平常在怀疑患者有脑脊液漏的时候，很多医院会先给患者做脊柱MRI，看看有没有硬膜外积液。要是脑部成像显示有SIH，可脊柱MRI却没发现硬膜外有积液，这时候就要警惕CVF的可能了。不过，传统的脊柱MRI没办法直接看到CVF，就像戴着有色眼镜看东西，有些细节被挡住了。后来有人尝试用鞘内注射钆对比剂的MR脊髓造影，发现能检测出一部分CVF。但这个方法目前还不太成熟，它的敏感性到底有多高还不确定，所以在大多数大医院里也不常用。

技术大比拼：如何选择最合适的“武器”

现在检测CVF的技术这么多，到底该怎么选呢？目前还没有哪种技术敢说自己是绝对的“王者”。因为到现在为止，还没有一项研究能把各种技术放在一起，公平地比较它们检测CVF的敏感性和特异性。我们在选择的时候，往往要考虑很多因素，像医院有没有合适的设备、医生对哪种技术更熟练、患者的具体情况等等。

为了让大家更清楚地了解这些技术的特点，我们来看看这个对比表格。从表中可以看出，每种技术都有自己的优势和不足。比如DSM诊断率高，但检查时间长、可能需要全麻；动态脊髓造影比较灵活，对患者身体条件要求低，但容易受背景干扰；CTM设备常见，能双侧检查，但辐射剂量高；鞘内注射钆剂的MR脊髓造影虽然不用马上成像，但诊断效果还不太明确，而且注射药物还有风险。所以在实际工作中，我们得根据患者的具体情况，权衡利弊，选出最适合的检查方法。

表格标题：用于脑脊液-静脉瘘（CVF）检测的成像方式比较

总结：持续探索，不断前行

CVFs作为导致自发性颅内低血压的重要原因，在影像诊断上给我们出了不少难题。但随着研究的不断深入，各种新的成像技术和方法不断涌现，让我们有了更多的“武器”去应对。作为放射科医生，我们必须熟悉这些技术的优缺点，根据患者的具体情况，精准选择合适的检查手段，这样才能提高CVF的诊断准确率，为临床治疗提供可靠的依据。

在未来，相信随着医学科技的飞速发展，我们对CVFs的认识会越来越深刻，检测技术也会越来越先进、精准。让我们一起期待那一天的到来，为患者的健康保驾护航！

本文原文来自360doc.com