【基础知识】心力衰竭之右心衰竭
【基础知识】心力衰竭之右心衰竭
右心衰竭是心力衰竭的一种类型，主要表现为右心室功能障碍。本文将从基本概念、临床诊断、治疗方法等方面详细介绍右心衰竭的相关知识。
一、右心衰竭的基本概念
右心衰竭是指任何原因导致的以右心室收缩和（或）舒张功能障碍为主，不足以提供机体所需心输出量时出现的临床综合征。
急性右心衰一般以急性右室扩张、左室充盈障碍、右室前向血流减少和全身静脉压升高为特征，此类患者通常有低灌注的表现，如出汗、精神不振、发绀、四肢厥冷、低血压和心动过速。单纯右心衰并不会导致肺水肿，如果存在肺水肿，往往提示合并或继发于左心衰。查体时有颈静脉压升高、心前区抬举性搏动、第三心音和三尖瓣听诊区全收缩期杂音等。当慢性右心衰急性加重时，还可出现肝大、腹水和外周水肿。由于肝包膜受到肝脏瘀血的牵拉，可引起右上腹不适。
慢性右心衰最突出的临床表现是外周水肿，早期可能症状轻微，当右室功能逐渐恶化时，心输出量降低，可出现进行性活动耐量下降。房性和室性快速性心律失常、传导阻滞也是常见并发症，是慢性右心衰患者心源性猝死的原因。长期体循环瘀血还可导致肝肾功能和胃肠功能损害。
二、右心衰竭的临床诊断
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》提出右心衰竭诊断标准：①存在可能导致右心衰竭的病因；②存在右心衰竭的症状和体征；③心脏影像学检查显示存在右心结构和（或）功能异常以及心腔内压力增高。
NT-proBNP可用于右心衰的诊断，但特异性较差，也无法区别左右心室功能不全的水平，但是能提供肺动脉高压伴右心衰患者的预后信息。所有怀疑右心衰竭的患者，首选经胸超声心动图检查评估，但由于右室复杂的几何结构及其隐蔽的解剖位置，二维超声心动图对右室的定量评估仍有局限性，美国超声心动图学会建议至少用以下指标之一定量评估右心室功能：面积变化率（FAC），组织多普勒测量三尖瓣环收缩期速度（S），三尖瓣环收缩期位移（TAPSE），右心室心肌做功指数（RIMP）。有条件的中心建议使用三维超声评估右室大小和收缩力，与心脏核磁共振相关性更强。
三、急性右心衰竭的治疗
1.容量管理：是急性右心衰竭治疗最重要的一环，应尽早评估患者容量。如无外周水肿，仔细观察静脉搏动情况，可了解CVP有无升高，必要时可用有创方法如中心静脉导管或肺动脉导管评估血流动力学状态。《2018AHA右心衰竭的评估与管理声明》指出，急性右心衰是一种前负荷依赖状态的说法过于简单化，虽然在急性右心衰合并低血压时，静脉输液是合理的，但如扩容过度，可使右室扩张、三尖瓣反流和右室后负荷增高，并通过心室相互作用导致左室充盈受限和心输出量降低，将导致临床结局进一步恶化。如果CVP＞8-12mmHg，改善瘀血症状，减轻右室负荷，可使患者获益。临床上由于CVP升高、肾静脉瘀血、低血压以及少尿性急性肾损伤等因素，患者可能对袢利尿剂治疗无反应，此时采取早期、积极的大剂量利尿剂快速静注策略是安全的，在利尿剂种类选择方面，可在袢利尿剂基础上，加用噻嗪类利尿剂，联用醛固酮拮抗剂也有利于维持钾平衡，碳酸酐酶抑制剂则能改善大剂量利尿剂造成的低氯性代谢性碱中毒。对于利尿剂治疗无反应的患者，可考虑行肾脏替代治疗。
2.血管活性药物治疗：对于容量超负荷的低血压患者，应采用血管活性药物维持血压，并用利尿剂或肾脏替代治疗改善瘀血。如果心输出量及血压低，回心血量充足，可考虑短期应用正性肌力药如多巴酚丁胺或米力农，但不推荐长期使用，因其与心肌氧耗增多和死亡率增高相关。如没有低血压，可考虑选择半衰期较短的硝酸甘油及硝普钠降低前负荷，可降低包括肺血管在内的全身血管阻力，增加左右心室每搏输出量并减轻体循环和肺循环瘀血。
四、慢性右心衰竭的管理
对于有瘀血症状的慢性右心衰患者，利尿与适度限钠是合理的。对于肺动脉高压患者，无论是否合并右心衰，都不推荐使用ACEI、ARB和β受体阻滞剂治疗。盐皮质激素受体拮抗剂用于治疗肺动脉高压引起的右心衰患者，目前尚无证据。而使用肺血管扩张剂，例如静脉使用的依前列醇则有长期的临床获益，其他可选择的前列腺素类似物还包括曲前列环素和伊洛前列素。需要强调，声明并不推荐将依前列醇用于合并左心衰的患者，因它增加死亡率。磷酸二酯酶5抑制剂如西地那非、他达那非等对治疗肺动脉高压有效，但它对治疗右心衰的作用尚未明确。
五、机械循环支持和姑息治疗
经优化药物治疗无效的右心衰患者，应考虑根据发病机制选择合适的机械循环支持（MCS）装置。通常，原发右室疾病适宜植入式或经皮应用右室辅助装置（RVAD）；继发于肺血管梗阻性病变的右心衰患者，可能更适用体外膜肺氧合（ECMO），因为RVAD易导致肺血流增加，会进一步增高肺动脉压。对于本身存在肺动脉高压的患者，过度增高肺动脉压可能引起肺出血；由于左心衰继发的右心衰通常更适合用左室机械循环支持，必要时使用双室辅助装置（BiVAD）。对于晚期难治性右心衰患者，应考虑心脏移植，因严重肺血管病变所致慢性右心衰患者，可考虑行心-肺或双肺移植。
经皮球囊房间隔造口术（BAS）可用于严重肺动脉高压所致右心衰的姑息治疗，通过手术创建一个右向左的分流以减轻右室的负荷，也可作为肺移植的桥接治疗。BAS在右房压力＞20mmHg、明显低氧血症（血氧饱和度＜90%）的患者中属于禁忌，应严格掌握适应症。通过外科方法在左肺动脉和降主动脉间植入分流装置，也可用于难治性肺动脉高压的姑息治疗。