专题教程：如何准确诊断胸椎管狭窄？（附4例误诊病例分析）

专题教程：如何准确诊断胸椎管狭窄？（附4例误诊病例分析）

胸椎管狭窄症是一种常见的脊柱疾病，其诊断往往需要综合病史、临床表现和影像学检查。本文详细介绍了胸椎管狭窄症的定义、临床表现、诊断方法，并通过4个误诊案例分析，强调了正确诊断的重要性。

胸椎管狭窄症的定义

临床表现

• 下肢感觉异常：麻木、感觉迟钝、脚踩棉花感、感觉平面的出现
• 下肢肌力异常：无力，行走困难、下肢肌张力增高 、肌紧张、折刀样痉挛
• 神经反射异常：膝跳反射活跃或亢进、膝 、踝 阵挛，巴氏征阳性、神经根刺激、疼痛、脊髓 、马尾循环障碍 ，神经源性间歇性跛行、括约肌功能障碍 ，二便困难

诊断

• 定性诊断：详细询问病史及查体,判定症状和体征是否与胸脊髓损害有关。
• 定位诊断：判定导致临床症状的责任病变、分析临床表现与影像学所见是否存在明确对应关系。
• CT/MRI：判定病变的类别、部位、范围、脊髓压迫的程度
• 各节段 病变的病理分型

病史

• 年龄多在 40 岁以上、隐匿起病，逐渐加重
• 疼痛不明显：胸椎 OLF 和 OPLL 是由于韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病
• 疼痛明显：胸椎间盘突出症最常见的症状
• 早期出现：脊髓源性间歇性跛行，行走一段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活，休息片刻又可继续行走
• 病情进展：出现踩棉花感、行走困难、躯干及下肢麻木与束带感、大小便困难、尿潴留或失禁、性功能障碍

体征

• 胸段狭窄：（上运动神经元性损害为主）躯干、下肢感觉障碍，下肢肌力减弱,肌张力升高，膝、跟腱反射亢进、病理征阳性、
• 胸腰段狭窄: (下运动神经元性损害为主) 广泛下肢肌肉萎缩,肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失,无病理征，脊髓上、下运动神经元性损害，（既有肌张力下降,又有病理征阳性）。

X线片

• 胸椎退变（阳性率较低）
• 关节突肥大
• 椎体骨赘形成
• 椎间隙狭窄
• 椎间孔可见钩形或鸟嘴状高密度影,分为：棘状型（65.5%）鸟嘴型（17.7%）结节型（8.4%）线样型（8.4%）
• 多节段黄韧带、后纵韧带、前纵韧带骨化引起节段性狭窄
  
• 经济、方便、快捷、必须
• 利于术中定位
• 颈胸段椎管狭窄应查颈椎正、侧位 X 线片
• 下胸椎或胸腰段狭窄应查腰椎正、侧位 X 线片
• 仅能发现不到50%的OLF或OPLL病变
• 椎体楔形变或Scheuermann病,可能有椎间盘突出
• DISH、强直性脊柱炎、氟骨症,可能有OLF
• 下颈椎连续性OPLL,可能有胸椎OLF

MRI

• 是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法
• 可清楚显示整个胸椎病变、部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况
• 临床上有10%以上的胸椎管狭窄症的病例是在接受颈椎或腰椎MRI检查时“偶然”发现了OLF或胸椎椎间盘突出
• 影像学分型（孤立型、连续型、跳跃型）
• 病理分型（成熟型、非成熟型）
• 成熟型：骨化块为极低信号（黑色）
• 非成熟型：低信号、等信号或高信号（相对于脊髓内部信号）
• 各节段椎管侵占比例
• 脊髓受压程度（I~IV 度）
• 脊髓信号有无异常

CT

• 病变局部重点检查为手术治疗提供有效信息
• 可清晰显示骨性椎管及骨化韧带的结构
• 明确胸椎间盘突出是否合并纤维环骨化或 椎体后缘离断
• 明确各节段黄韧带骨化或后纵韧带骨化块的形态和尺寸
• 明确硬膜囊或脊髓受压程度
• CT 值测定：骨化块内部的密度特征可以推断其病理分型（均匀高密度、密度高低不均、均匀低密度）
• 成熟型骨化：骨化块均匀高密度
• 非成熟型骨化：密度高度不均或均匀低密度
  周方，党耕町，胸椎黄韧带骨化影像学与病理学对照研究，中华骨科杂志，2004 24（6）346～349
  CT平扫+矢状位重建
• 进一步明确各病理因素的形态特征，为临床诊断和制定手术方案提供参考
• 连续型或跳跃型胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化
• 合并颈椎后纵韧带骨化

胸椎管狭窄容易漏诊原因

• MRI及CT影像诊断直观
• MRI常规分解剖部位投照
• 胸椎管狭窄发病隐匿
• 影像学表现颈椎管狭窄或腰椎管狭窄
• 胸椎管狭窄容易被忽略

病例1：误诊腰椎管狭窄症

• 男性，67岁，间歇性跛行三年，加重一月余,双下肢无力，偶有抽搐，门诊诊断腰椎管狭窄症入院
• 入院查体：躯干及双下肢感觉无异常，下肢肌张力增高，双膝腱反射亢进，巴氏征阳性，临床症状与影像表现不符！
• 进一步检查胸椎MRI,发现下胸椎狭窄
• 诊断胸椎管狭窄症，行手术减压
• 术后临床症状好转

胸椎管狭窄与腰椎管狭窄的鉴别要点

• 腰椎管狭窄：下运动神经元损害，大多数有明显神经源性间歇性跛行，腰椎屈曲位时症状减轻
• 胸腰段椎管狭窄：下运动神经元损害更为广泛，常混合有部分上运动神经元损害表现，有脊髓源性间歇跛行

病例2：颈椎病漏诊胸椎管狭窄

• 女性,56岁,主诉行走不稳踩棉感2年，加重半月余
• 查体：双上肢感觉、肌力均正常，Hoffman 征可疑阳性，躯干自剑突以远感觉减退，双下肢肌力Ⅳ级，双侧跟腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，入院诊断脊髓型颈椎病，
• 颈椎MRI发现上胸椎也有狭窄表现
• 追加胸椎MRI发现多节段胸椎管狭窄
• 结合临床症状考虑胸椎管狭窄症为主要诊断
• 胸椎管减压治疗后效果显著

与脊髓型颈椎病的鉴别要点

• 约 40%的胸椎管狭窄症合并颈椎病
• 胸椎管狭窄症要高度关注其上肢功能状态和体征，必要时行颈椎 MRI 检查
• 脊髓型颈椎病：四肢麻木、无力，下肢症状重于上肢
• 胸椎管狭窄症：仅有下肢症状，下肢症状显著重于上肢

病例3：腰椎结核漏诊胸椎管狭窄

• 女，61岁，腰背部疼痛10个月，伴左小腿外侧放射性疼痛， 曾多次在当地医院就诊，诊断为腰5骶1结核，给予抗痨治疗，但临床症状无缓解，反而有逐渐加重趋势，门诊以腰5骶1结核收住院拟手术治疗。
• 入院后查体：双下肢生理反射正常，病理征未引出。影像表现与临床症状不十分符合。
• 进一步查体，腰椎屈曲后小腿外侧疼痛加重，下胸椎有叩痛不伴放射。
• 追加胸椎MRI发现下胸椎10-12存在狭窄，结合临床症状判定责任节段在下胸段，手术减压效果良好。

病例4：顽固性腹痛漏诊胸椎管狭窄

• 女性，45岁，主诉顽固性腹痛，双下肢行走不稳3年，3年来就诊于普外及消化内科，行胃镜、肠镜检查均未见异常，忽略了下肢症状
• 查体：双下肢腱反射亢进，巴氏征阳性。
• 影像学提示胸椎多节段椎管狭窄，行胸椎减压手术后腹痛症状消失

疑似胸椎管狭窄症的临床表现（只需符合下列任一条件）

• 双侧或单侧下肢沉、僵、行走不稳，且上肢无不适者
• 双侧或单侧下肢脊髓源性间歇性跛行，且上肢无不适者
• 双侧或单侧下肢弥漫性麻木、疼痛者
• 体格检查发现下肢呈上运动神经元损害而上肢正常
• 体格检查发现下肢呈上、下运动神经元混合性损害者
• 诊为颈椎病（脊髓型），但下肢症状严重而上肢症状轻微者（参考标准：JOA 评分上肢构成比>36%）
• 诊为颈椎病（脊髓型）并行颈椎手术治疗，术后 3 个月以上其上肢症状明显缓解而下肢症状不缓解或进行性加重者
• 诊为 DISH、氟骨症、强直性脊柱炎或颈椎存在连续型后纵韧带骨化者
• 存在胸腹部束带感或沿肋间神经分布的胸壁疼痛者

胸椎管狭窄症诊断流程

详解胸椎管狭窄的治疗难点与手术策略