慢性心衰管理策略更新：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读
慢性心衰管理策略更新：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》的发布助力我国心衰管理水平全面提升。心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。现阶段我国心衰管理面临着多重挑战。首先，心衰患病率高，最新调查显示≥25岁人群中心衰标准化患病率为1.10%，≥35岁人群中为1.38%；其次是死亡率高，心衰患者出院后30天、1年、3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%，其中心血管死亡占71.5%。此外，我国心衰患者还存在再住院率高和住院费用负担重等问题。为了应对这些挑战，进一步提高我国心衰的管理水平，改善患者预后，中华医学会心血管病学分会等组织联合制定了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》（以下简称“新版指南”）。新版指南根据国内外最新临床研究成果，参考国外心衰指南，并结合我国国情，在心衰分类、分期、诊断、药物治疗及合并症管理等方面进行了重要更新，为临床提供了与时俱进的诊疗指导。本文将梳理和总结慢性心衰的主要更新要点。
图1：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》
慢性心衰的分类和分期定义更新
新版指南根据心衰患者左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗前后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），诊断标准详见表1。新版指南指出LVEF的改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常，因此将HFimpEF归为HFrEF的亚组，强调在治疗上仍需维持原有的HFrEF治疗方案。
表1：心衰的分类和诊断标准
在心衰分期上，新版指南参考了欧洲心脏病学会（ESC）等组织发布的心衰指南对《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》版心衰分期进行了重命名（表2）。新版指南建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰阶段A），并推荐通过控制危险因素和干预生活方式来预防左心室功能障碍或新发心衰（Ⅱa，B）。这表明心衰虽是一种进展性疾病，但其可防可控，通过早期的筛查和有效干预能有效减轻患者的临床症状，延缓疾病进展。
表2：心衰分期与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的对照
慢性心衰诊断流程优化
全面准确的诊断和评估是心衰患者有效治疗的前提。在慢性心衰诊断流程上，新版指南较2018版进行了优化，强调心衰的诊断和评估依赖病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。具体而言，首先根据病史、体格检查、心电图、胸部影像学判断是否有心衰可能。然后，通过血浆利钠肽水平和超声心动图来明确患者是否存在心衰。新版指南推荐B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）、病情严重程度及预后评估（Ⅰ，A）。当BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除慢性心衰。最后，结合针对性的特殊检查进一步明确心衰的病因、诱因、分型，以及评估病情、预后和并发症等（如图2）。
图2：新版指南推荐的心衰诊断流程
慢性心衰的药物治疗
HFrEF
近年来，HFrEF的治疗取得了不少进展，其中DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究证实钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）显著降低HFrEF患者心血管死亡或因心衰住院风险。新版指南确立了“新四联”在慢性HFrEF治疗中的地位，推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及SGLT2i药物组合作为HFrEF的基础治疗方案，除非不耐受或有药物禁忌（所有药物均为“Ⅰ，A”推荐）。研究显示使用“新四联”方案可使HFrEF患者全因死亡风险降低73%。
新版指南还强调为了患者达到最大治疗获益，各药物需逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量，治疗过程中还应密切监测患者症状、体征、血压、心率/律、肾功能等。患者接受“新四联”治疗后可根据临床情况选择伊伐布雷定、维立西呱、地高辛等药物及器械治疗。HFrEF药物治疗推荐和治疗流程见表3和图3。
此外，对于HFimpEF患者，既往研究显示，LVEF恢复≥50%的扩张型心肌病患者停用指南指导的药物治疗（GDMT）后约40%患者在6个月内出现心衰复发。因此，新版指南建议治疗后的HFimpEF患者，无论有无症状，应继续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发（Ⅰ，B）。
表3：慢性HFrEF药物治疗推荐
图3：慢性HFrEF患者治疗流程
HFpEF
由于HFpEF患者的病理生理机制差异较大，非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因，新版指南建议对HFpEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予针对的治疗，以改善症状和预后（Ⅰ，C）。治疗上，推荐有液体潴留的HFpEF患者使用利尿剂（Ⅰ，B），以及推荐HFpEF患者使用SGLT2i以降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险（Ⅰ，A）。
HFmrEF
HFmrEF患者临床特征与HFrEF患者相似。目前针对HFmrEF的随机对照研究较少，因此，新版指南对HFmrEF患者的治疗仅给予2个Ⅰ类推荐，即推荐有淤血表现的HFmrEF患者使用利尿剂来减轻症状和体征（Ⅰ，C）以及在HFmrEF患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。HFpEF和HFmrEF其他药物推荐见表4。
表4：HFpEF和HFmrEF部分药物推荐
中成药治疗
中成药在慢性心衰治疗上也积累了丰富的临床经验和疗效证据。在常规西药治疗的基础上，合理加用中成药治疗有助于进一步改善慢性心衰患者的临床症状，增加活动耐量，改善长期预后。麝香保心丸作为代表药物，已在心衰治疗中得到广泛运用，疗效也备受肯定。麝香保心丸具有多成分、多靶点、协同作用的独特优势，可通过改善血管内皮功能、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抑制心室重构等多途径延缓心衰的疾病进程。一项纳入31项临床研究的荟萃分析显示，在常规西药治疗基础上加用麝香保心丸能进一步提高心衰患者LVEF 4.76%，并显著降低BNP水平。
心衰合并症管理要点
心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗，新版指南更新了心衰合并症的治疗推荐，现将部分合并症管理要点总结如下：
表5：心衰常见合并症的管理要点
图4：HFrEF合并房颤患者的管理流程
此外，新版指南还强调了心衰患者的管理应遵循心衰及相关疾病的指南，需要多学科协同合作，以患者为中心，涉及院前、院中及出院后多个环节，包括急性期的救治、慢性心衰治疗的启动和优化，合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式干预及患者自我管理等，这些对改善患者的生活质量、延缓疾病恶化和降低再住院率具有重要意义。
总结
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》的发布为心衰诊断和治疗提供了更为全面、个体化的指导，也为临床医生提供了宝贵的参考依据。本文梳理和总结了慢性心衰防治的更新要点，特别是针对慢性心衰的药物治疗策略。相信随着对心衰机制的深入研究和药物研发的进展，心衰患者预后会得到进一步改善。