2024 CSCO BC指南三阴性晚期乳腺癌解救治疗更新解读
2024 CSCO BC指南三阴性晚期乳腺癌解救治疗更新解读
2024年度中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南更新大会于2024年4月26日在济南召开。会上多位专家讨论了中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（2024），本文就三阴性晚期乳腺癌解救治疗更新要点进行解读。
2024版CSCO BC指南更新要点
与上一版本相比，2024 CSCO BC指南原解救治疗推荐表格调整为解救化疗和解救免疫治疗两个表格，新增化疗+免疫治疗推荐。基于TORCHLIGHT研究，新增注释，对符合临床研究的患者可以考虑白蛋白紫杉醇+PD-1抑制剂。此外，新增“专家组认可在临床实践中CPS评分≥1分即可使用免疫治疗”。
化学治疗、靶向治疗、免疫治疗、ADC药物均在治疗推荐中占有一席之地，下文将详细进行解读。
化学治疗——仍是基本治疗
解救化疗的治疗原则：
2024 CSCO BC晚期TNBC指南中的I级推荐（14个）全部为化学治疗或含有化疗的联合治疗。化疗方案的推荐既包括众多的单药选择，也包括了一些联合方案，临床实践中要根据患者的临床病理特点以及器官功能状态合理选择单药或联合化疗。与单药化疗相比，联合化疗通常有更高的客观缓解率和无疾病进展时间，然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限，因此，仅需要肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者考虑选择联合化疗，而以耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者，首先选择单药化疗。
对于既往蒽环类术前/辅助治疗失败的复发转移乳腺癌患者，通常优选紫杉类药物为基础的方案，一线治疗可选择单药或者联合方案。其他可选的药物包括卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨等；对于蒽环类和紫杉类术前/辅助治疗均失败的复发转移乳腺癌患者，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、铂类、艾立布林、优替德隆、另一类紫杉（如白蛋白紫杉醇等）和多柔比星脂质体药物，可以考虑单药或联合方案。每个方案的持续时间（周期数）和能否接受多线化疗，应根据患者的具体情况进行个体化选择。对于联合化疗有效的患者，完成6～8个周期后，可考虑维持治疗策略。
特别期待随着循证医学证据的增加，将来能有更多的化疗药物或含有化疗的新联合方案进入或改写晚期TNBC指南，如化疗+抗血管生成药物+免疫治疗、节拍化疗+免疫治疗等。
靶向治疗——特定人群
在2024 CSCO BC指南中，靶向治疗药物被作为II级（贝伐珠单抗）或者III级（奥拉帕利）推荐。靶向胚系BRCA突变的PARPi的成功已经改写晚期TNBC的国内外指南；靶向NTRK融合的治疗写入了NCCN指南，但这些靶向治疗仅适合特定人群。
在精准检测指导下的进一步分型及靶点检测是肿瘤研究最为重要的发展方向，目前一些针对三阴性晚期乳腺癌患者靶向治疗的研究正在如火如茶地进行中。期待在不久的将来能够有更多高效的靶向治疗药物写入CSCO BC三阴性晚期乳腺癌患者治疗指南。
免疫治疗——重要选择
TNBC是最适合免疫治疗的乳腺癌亚型，随着一系列循证医学证据的出现以及药物可及性的提高，免疫治疗已经成为PD-L1阳性三阴性晚期乳腺癌患者治疗的重要选择。2024 CSCO BC指南将晚期TNBC免疫治疗单独进行了推荐。
ADC类药物——未来之星
基于ASCENT研究结果，戈沙妥珠单抗（SG）成为三阴性晚期乳腺癌患者治疗领域唯一被指南推荐的ADC类药物。2024 CSCO BC指南中，戈沙妥珠单抗再次被纳入三阴性晚期乳腺癌患者指南，作为紫杉类化疗失败后的推荐方案。
ASCENT研究入组了既往接受过二线及以上化疗的晚期三阴性乳腺癌患者，随机分组分别接受戈沙妥珠单抗或医生选择单药化疗（卡培他滨、艾立布林、长春瑞滨或吉西他滨）治疗。研究结果显示，在既往多线耐药的难治性三阴性乳腺癌患者中，戈沙妥珠单抗降低了患者59%的疾病进展风险及52%的死亡风险。目前，戈沙妥珠单抗已在国内获批应用于至少接受过一线治疗的三阴性复发转移乳腺癌患者。抗Trop-2新型ADC药物给三阴性晚期乳腺癌患者带来了更多治疗选择。
ASCENT研究已经证实Trop-2 ADC晚期治疗的疗效和安全性，2022版、2023版CSCO BC指南已经将其纳入推荐。基于ASCENT研究入组人群特征及研究结果，2024 CSCO BC指南中，对于传统三阴性乳腺癌患者（HR-/HER2 0&HER2-low），将戈沙妥珠单抗推荐为紫杉类治疗失败人群的优选方案（2A）。对于HR-/HER2-low患者，二线推荐首选ADC治疗，可选择戈沙妥珠单抗或者德曲妥珠单抗（戈沙妥珠单抗证据级别为1B，德曲妥珠单抗为2A）。
随着戈沙妥珠单抗在晚期三阴性乳腺癌患者适应症的获批，其丰富了我国三阴性晚期乳腺癌患者的临床选择。目前还有其它ADC类药物针对三阴性晚期乳腺癌患者的研究结果正逐步呈现，并且ADC联合免疫治疗的部分临床研究显示出令人鼓舞的初步疗效，可以预期必将有越来越多的ADC类药物或含有ADC的联合方案进入CSCO三阴性晚期乳腺癌患者的治疗指南推荐。
总结
化疗无论是过去、现在甚至将来都是三阴性晚期乳腺癌患者治疗的重要组成部分；靶向治疗目前只适用于三阴性晚期乳腺癌患者中的少数人群，属小众治疗，期待将来能够有更多高效的靶向治疗药物写入CSCO三阴性晚期乳腺癌指南；免疫治疗已经进入三阴性晚期乳腺癌患者的临床实践，PD-L1阳性的一线治疗患者是其优选人群。ADC类药物已进入三阴性晚期乳腺癌患者治疗的临床实践，并有望重塑三阴性晚期乳腺癌患者的整体格局，具有值得期待的广阔应用前景。三阴性晚期乳腺癌患者不同类型系统治疗药物的具体选择要遵循精准检测指导下的分类治疗策略。