主任给你划重点：怎么正确判读胎心监护？哪些点不容忽视？

主任给你划重点：怎么正确判读胎心监护？哪些点不容忽视？

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腾讯

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电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）是通过连续监护胎心率，宫缩及胎动的变化评估胎儿宫内安危的常用辅助检查手段。胎心监护不仅能为医护人员提供胎儿宫内安全性的评估依据，减少新生儿缺氧、酸中毒、脑性瘫痪的发生风险，而且也是医疗纠纷举证的重要材料之一。因此，规范地进行胎心监护检查并做出正确的判读显得尤为重要。

怎样得到一份可靠的胎心监护图谱？

胎心监护图谱的可靠性是准确判读的基础。在进行胎心监护检查前，仪器的调试，检查前的准备都很重要。

胎心监护仪的调试

1. 检查探头：检查胎心探头和宫压探头是否灵敏，并将胎监仪器调整为声音外放，以便清晰找到胎心所在位置。
2. 宫压线调零：将宫压基线调零，以免将前次宫压数值记录在本次胎监图谱中，造成误读。
3. 确认走纸速度：同一次检查不同的走纸速度可能会出现完全不同的图像，因此调整好走纸速度对胎监图谱的准确性很重要。最常用的走纸速度是 3 cm/min。
4. 在图谱上记录检查日期，患者姓名、住院或门诊编号、孕周等。电子图谱文档要注意编辑好以上基本信息并存档。

胎心监护前的准备

1. 空腹进行胎监检查容易出现假阳性结果，孕妇应在进餐进饮后半小时左右开始胎心监护。
2. 做胎心监护前，孕妇应排空小便，避免因膀胱过度膨胀造成的胎动过频或假性宫缩等干扰结果判读。
3. 胎心探头和宫压探头的放置要与孕妇腹部贴合，探头固定带松紧适宜。腹壁肥胖的孕妇，需轻轻按压胎心探头确保胎心听诊清晰。
4. 孕妇应尽量避免在胎监检查时采取仰卧位，以免造成仰卧位综合症及胎监假阳性结果。推荐侧卧姿势，并在孕妇背后放置小枕头等物品作为支撑。
5. 双胎妊娠者，最好采用双探头胎心仪同时监护两个胎儿的心率，避免分次检查时将同一个胎心率误认为是两个胎心率。

胎心监护图谱的正确判读

胎心图谱的的判读要点是：胎心基线，胎心率变异及胎心率的周期性变化。下面我们就从以上三个方面分别解读如何正确判读胎心监护图谱。

胎心基线

胎心基线是指在 10 min 内胎心波动范围在 5 次/min 内的平均心率，并除外加速，减速和显著变异部分。胎心基线描述了由自主神经系统控制的胎心率。

胎心基线正常范围 110～160 bpm。胎心基线 > 160bpm，持续 ≥ 10 min，为胎心过速；胎心基线 < 110 bpm，持续 ≥ 10 min，为胎心过缓。

胎心过速及胎心过缓的常见原因如下：

胎心过速常见原因：

1. 胎动或胎儿刺激过多。胎心监护期间胎动过多，测量的胎心率可能不能反映真实的基础胎心率；
2. 母亲压力过大和焦虑情绪；
3. 胎龄小于 32 周，可能会表现为心动过速；
4. 母亲发热；
5. 宫内感染；
6. 慢性低氧血症：长期的低氧环境，会使胎儿交感神经兴奋性增加心率增快；
7. 胎儿急性缺氧：急性缺氧情况下，胎儿肾上腺会产生肾上腺素和去甲肾上腺素，具有类似交感兴奋的作用，使心率加快。

胎心过缓常见原因:

1. 妊娠超过 40 周，胎儿迷走神经张力显著增加，可使胎心基线下降到 90～110 bpm；
2. 脐带受压；
3. 胎儿先天性心脏病；
4. 药物影响，如苯二氮卓类药物，地西泮等。

基线变异

基线变异是指每分钟胎心自波峰到波谷的变化，它反映胎儿神经系统，内分泌系统等相互作用的结果。

我们常用的正常变异（长变异）标准为：0～3 bpm 为消失型；3～5 bpm 为狭窄型；6～25 bpm 为波动型；大于 25 bpm 为跳跃型。

临床常见变异增加，变异减少及正弦图形三种类型。

变异增加：急性缺氧时，由于刺激了副交感神经及胎儿肾上腺激素的分泌，胎心率变异。最初表现为一过性增加。

变异减少：常见原因有：

1. 胎儿处于睡眠状态；
2. 孕妇使用镇静药；
3. 妊娠周数过小。孕 28～30 周，由于胎儿自主神经系统发育尚不成熟，可能出现变异减少；
4. 严重缺氧。

发生胎心变异率减少，往往说明缺氧严重或是慢性缺氧。

正弦图形：即明显可见的，平滑的，类似正弦波的图形，一分钟内 3～5 周期，持续时间 ≥ 20 min，且无加速反应。

常见原因：

1. 严重缺氧；
2. 贫血：如 RH 血型不合；TTTS；大量胎母出血；
3. 特发性原因: 胎儿吮吸手指，打嗝或孕妇使用麻醉镇痛药物后。

胎心率的周期变化

加速：基线胎心率突然显著增加，开始到波峰的时间 < 30s，从胎心率开始加速至恢复到极限胎心率水平的时间为加速时间。

在 32 周以后，加速在基线水平上 ≥ 15 次/min，持续时间 ≥ 15s，但小于 2 min。40 分钟内有 2 次或以上这样的加速为称有反应型胎监；

在 32 周以前，加速在基线水平上 ≥ 10 次/min，持续时间 ≥ 10s，但小于 2 min。40 分钟内有 2 次或以上这样的加速称有反应型胎监；

如果加速持续超过 2 min 但小于 10 min 为延长加速；加速超过 10 min 应考虑为基线变化。

反应增加：通常由于胎儿活动过多引起。

反应减少：胎儿熟睡或孕妇镇静，镇痛后出现。

减速：胎动或者宫缩后出现胎心下降。分成早期减速，晚期减速，变异减速及延长减速等类型。

1. 早期减速：形状比较一致，与宫缩同时出现。其发生与宫缩形成镜像图像。宫缩开始时减速即开始，宫缩达到峰值时，胎心率达到最低点，宫缩停止后恢复到正常基线。

常见原因是胎头受压，胎儿大脑缺血缺氧，迷走神经兴奋，胎心率下降。

2. 晚期减速：形状和深度比较一致，发生在每次宫缩后。减速的开始、最低点和恢复分别落后于宫缩的起始、峰值和结束。晚期减速的出现通常意味着胎盘或者脐带功能不良。

常见原因：胎盘血供减少相关疾病，如胎盘早剥、母体低血压等；妊娠合并症导致的胎盘功能不良，如 GDM、妊娠期高血压疾病、孕妇肾病等；胎儿已经受到疾病的损伤，如 FGR、未成熟儿、RH 同种免疫、双胎输血等。

3. 变异减速：指的突发的显著的胎心率急速下降，与宫缩关系不一致，胎心变化的幅度可达到 60 bpm 或更多。变异减速又可以分成两类：复杂变异减速和非复杂变异减速。

非复杂变异减速：在减速发生之前和之后，突然出现短暂的胎心率增快的「双肩峰」图形，反应胎儿氧合状态良好。这种变异减速可能与脐带一过性受压有关。

复杂变异减速：这类变异减速持续时间 ≥ 60s，下降幅度 ≥ 60 bpm 或胎心率最低值 ≤ 60 bpm。减速后不能恢复到基线水平，减速前后没有「肩峰」，图形呈 W 形。这种变异减速常提示胎儿存在氧储备不足，可能有胎儿缺氧和酸中毒。

4. 延长减速：明显低于胎心基线的胎心下降，减速 ≥ 15 bpm，从开始到恢复至基线持续 ≥ 2 min，但 < 10 min。胎心率下降幅度大于或等于 30 bpm，持续时间超过 2 分钟。

常见病因：

1. 脐带脱垂；
2. 硬膜外麻醉引起的母体低血压；
3. 阴道检查或人工破水导致胎儿头部迷走中枢受压；
4. 子宫张力过高。

总结

在临床工作中，当我们遇到胎心监护图谱异常时，首先应评估胎监检查的有效性，避免假阳性结果干扰判断，同时积极寻找可能导致这些异常的原因。

如果考虑为假阳性结果，那么应去除诱因，进行胎监的复查。如果胎监提示胎儿存在宫内窘迫甚至窒息的风险，应立即采取措施纠正胎儿缺氧。倘若仍不奏效则要果断决策，如急诊剖宫产术终止妊娠。

总之，在判断胎监图谱时，既要避免假阳性干扰带来的过度治疗，更要明辨风险，果断处理，为胎儿的健康生存争取时间。

本文原文来自腾讯新闻