磷霉素在多重耐药菌感染中的临床应用实践

磷霉素在多重耐药菌感染中的临床应用实践

前言

多重耐药菌（MDRO）感染的防控需要抗菌药物的精准应用。磷霉素作为一种作用机制独特的抗生素，在多重耐药菌感染治疗中具有不可替代的价值。本文基于《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》，系统梳理磷霉素的临床应用要点。

共识发表于《中国感染控制杂志》

磷霉素的抗菌谱与药代动力学特性

磷霉素通过抑制细菌细胞壁合成早期阶段的 MurA 酶发挥作用，对以下病原体具有抗菌活性：

• 革兰阳性菌
  ：MRSA、VRE、链球菌属

• 革兰阴性菌
  ：产 ESBLs 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌

药代动力学特点：

• 静脉制剂生物利用度近 100%

• 血浆蛋白结合率 < 1%，组织穿透力强，尤其在尿液中浓度可达血药浓度的 20-100 倍

• 半衰期约为 2-3 小时，主要通过肾脏排泄

磷霉素的临床应用场景

（一）尿路感染

适应症：

• 导尿管相关尿路感染

• VRE、产 ESBLs 菌等耐药菌引起的尿路感染

推荐方案：

• 成人
  ：磷霉素钠 4-8g/d 静脉滴注，分 2-3 次

• 复杂性感染
  ：磷霉素钠 8-12g/d 静脉滴注，分 3-4 次

• 联合用药
  ：磷霉素 + 呋喃妥因（VRE 感染）、磷霉素 + 碳青霉烯类（产 ESBLs 菌重症感染）

（二）皮肤软组织感染

适应症：

• MRSA 引起的疖、痈、蜂窝织炎

• 混合感染（需氧菌 + 厌氧菌）

推荐方案：

• 中重度感染
  ：磷霉素钠 8-12g/d 静脉滴注，分 3 次

• 联合用药
  ：磷霉素钠 + 万古霉素（15mg/kg q12h）+ 利福平（600mg/d）

（三）医院获得性肺炎

适应症：

• XDR-AB、MDR-PA 引起的呼吸机相关性肺炎

推荐方案：

• 磷霉素钠 12-16g/d 静脉滴注，分 4 次

• 联合方案：磷霉素 + 多粘菌素 B（2.5-5mg/kg/d）+ 替加环素（50mg q12h）

（四）血流感染

适应症：

• 产 ESBLs 菌、MRSA 引起的菌血症

推荐方案：

• 产 ESBLs 菌
  ：磷霉素钠 8-12g/d 静脉滴注，分 3 次 + 美罗培南（1g q8h）

• MRSA
  ：磷霉素钠 8-12g/d 静脉滴注，分 3 次 + 万古霉素（15mg/kg q12h）

给药方案优化策略

（一）剂量调整原则

感染类型 成人剂量 儿童剂量

复杂性尿路感染 磷霉素钠 4-8g/d iv（分 2-3 次） 磷霉素钠 100-200mg/kg/d iv（分 3 次）

皮肤软组织感染 磷霉素钠 8-12g/d iv（分 3 次） 磷霉素钠 150-300mg/kg/d iv（分 4 次）

医院获得性肺炎 磷霉素钠 12-16g/d iv（分 4 次） 磷霉素钠 200-400mg/kg/d iv（分 4 次）

血流感染 磷霉素钠 8-12g/d iv（分 3 次） 磷霉素钠 150-250mg/kg/d iv（分 3 次）

（二）特殊人群用药

• 肾功能不全
  ：CrCl<30ml/min 时剂量减半

• 肝功能不全
  ：无需调整剂量

• 妊娠哺乳期
  ：FDA 妊娠 B 类，哺乳期用药需暂停哺乳

（三）溶媒与配伍禁忌

• 静脉制剂需用 0.9% 氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液稀释

• 避免与含钙、镁溶液配伍（易形成沉淀）

• 与 β- 内酰胺类药物联用时需间隔 2 小时输注

联合用药协同机制

（一）作用靶点互补

• 磷霉素（抑制 MurA 酶）+ 万古霉素（抑制肽聚糖合成）

• 磷霉素（破坏细胞壁）+ 氨基糖苷类（增强细胞膜通透性）

（二）典型联用方案

病原体 推荐联用方案 协同机制

MRSA 磷霉素钠 8-12g/d + 万古霉素 15mg/kg q12h + 利福平 600mg/d 抑制生物膜形成

VRE 磷霉素钠 4-8g/d + 呋喃妥因 100mg q6h + 利福平 600mg/d 双重抑制 DNA 合成

产 ESBLs 菌 磷霉素钠 8-12g/d + 美罗培南 1g q8h + 阿米卡星 15mg/kg/d β- 内酰胺酶抑制剂协同作用

XDR-AB 磷霉素钠 12-16g/d + 多粘菌素 B 2.5-5mg/kg/d + 替加环素 50mg q12h 多靶点破坏细胞膜

临床应用注意事项

1. 耐药性监测：

• 治疗前需进行药敏试验，监测最低抑菌浓度（MIC）

• 对磷霉素耐药株（MIC≥64mg/L）需调整方案

不良反应管理：

• 常见：胃肠道反应（3-5%）、皮疹（1-2%）

• 罕见：嗜酸性粒细胞增多、肝酶升高等

药物相互作用：

• 与 β- 内酰胺类联用可能增加肾毒性风险

• 与华法林联用需监测 INR 值

参考文献：

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