概念科普|循证医学（EBM）
概念科普|循证医学（EBM）
循证医学（Evidence-based medicine，缩写为EBM）是一种基于最佳研究证据的医学诊疗方法，强调将完善设计与执行的研究证据、临床医师的专业技能和患者的价值观三者完美结合。本文将从循证医学的定义、发展历史和基本特征等方面进行科普介绍。
定义
循证医学意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也译为证据医学，是一种医学诊疗方法，强调应用完善设计与执行的研究（证据）将决策最佳化。
国际著名临床流行病学家,也是循证医学的主要奠基人之一——David Sackett 给循证医学下了这样的定义：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。”
发展
法国革命后期的欧洲,盛行静脉放血疗法治疗伤寒和其他一些疾病，Louis医师对这一做法提出异议，其主要根据来自于对伤寒患者系统和细致的观察性研究。我国中医历来提倡的，而到清朝已蔚然成风的“求证”古代医学典籍的做法，也是一种循证医学的实践。
1972年，著名的英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane在其专著《Effectiveness and Effciency：Random Reflections on Health Care》中指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施”。1976年，荟萃分析(Meta analysis，Meta)与系统评价(systematic review，SR)概念的依次提出对循证医学的发展起了举足轻重的作用，被认为是临床医学研究史上一个重要里程碑。
图一：《Effectiveness and Effciency：Random Reflections on Health Care》专著封面
1997年，David Sackett教授出版了《怎样实践和讲授循证医学)(Evidence-Based Medicine：How to Practice and Teach，EBM)一书，明确指出循证医学是最佳证据、临床经验和患者价值观三者的最佳结合，这三者即为循证医学的三要素，为实践循证医学建立了重要的理论体系和方法学。
近年，国外一些开展循证医学较早的国家如英国、美国，澳大利亚等，还陆续建立了循证医行(evidence based health care)，循证诊断(evidence-based diagnosis)，循证决策(evidence-basecdesision making)、循证医疗卫生服务购买(evidence-based purchashing)；在临床各科则有循证心脏病学(evidence-based cardiology)、循证外科学(evidence-based surgery)，循证内科学(evdence-based internal medicine)等中心，使循证医学广泛应用于医疗卫生的各个领域，也使循证医学的发展进入了一个崭新的阶段。
循证医学图书馆（The Cochrane Library）是在循证卫生保健的“黄金标准”—循证医学系统评价（Cochrane Systematic Reviews）的基础上建立起来的，汇集了众多数据库。循证医学图书馆是由The Cochrane Collaboration (该组织是个旨在在全球范围内改进卫生保健状况的非营利性组织)出品，面向对循证卫生保健感兴趣的广大人群，包括临床医生、决策者、研究人员、教育者和学生等用户。（具体网址链接在文章底部）
图二：循证医学图书馆宣传封面
基本特征
循证医学的基本特征，包含以下四点：
1.将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起
寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任从而达到最佳的治疗效果。
2.重视确凿的临床证据
传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然,传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。
也因此一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不应用；一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法，并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注状态，对缺血或损伤的心肌有益；而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。
循证医学所要求的临床证据有3个主要来源:①大样本的随机对照临床试验;②系统性评价;③荟萃分析，或称为汇总分析。
循证医学提供的多种证据,其临床应用的价值并非都是相同的，因而需要对这些证据作评价和分级。
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法:
（1）美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量：
*Ⅰ级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据:
*Ⅱ-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据
*Ⅱ-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据，
*Ⅱ-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据，
*Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
（2）英国的国家医疗保健服务部(National Health Service)使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价:
表1 ：英国牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准
（点击图片 放大后查看）
3.以满意终点作为评价治疗方法的目标
经验医学指导下的临床研究多以不满意终点为主要观察终点，如评价降压药物的疗效,以用药前后患者血压的改变为标准；评价降脂药物的效果，其标准为用药前后血脂水平的变化等。也包括观察治疗方法产生的不良反应、患者的耐受性等。
以抗心律失常药物评价为例，如用药后患者原来的室性早搏数量显著减少，短阵性室性心动过速完全消失,就可认为该药有效；如副作用少，漏服率低，肝肾功能和其他实验室检查未见异常，就可认为该药是安全的。至于这一药物长期应用是否能够改善患者的生存状况,则并不在考虑之列。
4、采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法
（1）样本量大
经验医学指导下的临床研究，一般由一个或少数几个单位实施，人选的病例数也很有限，少则几十例，多则数百例。
循证医学模式下的临床研究，主要为大型临床试验目的是评价治疗方法降低死亡率的效果。死亡率是一个计数指标,发生频率相对较低，所需的观察时间较长。一种治疗方法对慢性病死亡率的影响只是“适度”，即有效率仅10%~25%，这就必须严格控制各种研究偏倚，减少随机误差：必须采用严格规范的随机对照设计，尽可能消除系统偏倚。要有效减少和控制随机误差，增加样本量，采用大样本，进行大型临床试验是惟一可行的方法。否则研究结果难以精确,极易导致假阴性。
（2）随机对照设计
大型临床试验的设计科学，强调随机对照，并采用盲法。随机方法采用协作中心管理的传真、电话和密闭信封系统进行，确保公正合理。有一套完整的质控系统;资料监测委员会定期监测分析资料；监测员到各协作医院检查研究资料；终点事件委员会对重要事件作再评估；专人审核研究表格和资料；统计学家处理分析资料等，这一切保证了临床试验的可靠性和可信性。
（3）系统性评价
系统性评价和传统的文献综述不同。文献综述常涉及对原始研究进行选择，对选定的资料作分析，因而是非标准的、不客观的,也是不系统的。系统性评价则采用明确的、可重复的方法对原始材料进行概括和总结,经得起时间的考验。由Cochrane协作组所作的一些著名系统性评价，须定期更新，以包括最新的研究成果。资料来源广泛，收集完全。显然,系统性评价可以提供可靠的临床证据。
（4）荟萃分析
又称为汇总分析。这是一种将收集到的已完成临床研究的结果,进行系统、定量和定性的综合性统计分析的方法。分析者并不直接参与原始研究,而是用数学或统计学方法将多个研究假说、研究方法相同的原始研究结果进行综合,有可能提高结果的精度,检出低频率结局的改变,增加分析和结论的说服力；将一些阳性结果的有效范围更精确化；以及评价结果一致，解决研究中的矛盾。
一个高质量的荟萃分析往往会列举出每项研究的危险程度之比较(即比数比)、相对危险(相对危险度,relativerisk，RR)、一组研究的总结性评价,以及计算出每一项研究的95%可信限(95%CI)。OR或RR小于1提示治疗有益,大于1则提示治疗组效果反不如对照组。
总结
循证医学的核心思想是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方、制定治疗方案或医疗指南、政府机构作出医疗卫生政策等，都应根据现有的、最好的研究结果来进行。与传统医学相比，循证医学既重视个人临床经验，又强调采用现有的、最好的研究依据。
文献来源
[1]黄峻.现代循证心脏病学[J].江苏科学技术出版社, 2002.
循证医学图书馆网址：https://www.
