损伤防治：肩关节不稳定

损伤防治：肩关节不稳定

引用

澎湃

1.

https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_30119016

肩关节不稳定是指肩部的急性或慢性损伤导致肱骨头无法保持在关节盂中心，肱骨头发生相对于肩盂的移位，主要表现为脱位或半脱位。本文将详细介绍肩关节不稳定的原因、表现、处理方法以及手术治疗的相关知识。

肩关节易产生不稳的原因

肩关节指上肢和躯干连接的部位，由肱骨（大臂的骨头）和肩胛骨（摸背能摸到的骨头）组成。肩关节的稳定依靠其骨性结构、关节盂唇、关节囊及关节韧带等和周围的肌肉（肩袖、肱二头肌及三角肌等）维持。正常情况下，肱骨头和肩胛骨的关节盂（像个小托盘凹进去）结合，并被周围韧带和肌肉包绕固定。

肩关节容易不稳与以下两点有关：

1. 肩关节的骨性结构：肱骨头大，关节盂浅而小，就像放在球托上的高尔夫球一样，活动范围大，但也很不稳定。
2. 肩关节遭受外力的机会多：篮球等接触性运动项目，摔跤跌倒手臂撑地导致肩部结构损伤从而导致稳定性降低。

肩关节脱位的表现

急性或复发性肩关节脱位的临床表现非常明显，主要包括以下几点：

1. 通常有外伤史
2. 肩关节剧烈疼痛
3. 肩关节活动严重受限

通常情况下，体格检查还能发现：

4. 肩部坍塌，向下、向前下垂，肩膀上有个大的凹陷
5. 肩前或腋窝可以看见脱位的肱骨头，凸起一个包

肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位，前脱位比后脱位常见很多。

肩关节脱位的院前处理

如果发生了肩关节脱位，应尽快就诊。到医院前，注意以下两点：

1. 用夹板或吊索固定肩关节。不要试图移动肩膀或强迫它回到原位。这会损伤肩关节及其周围的肌肉、韧带、神经或血管。
2. 用冰敷受伤的关节。冰敷可以帮助减轻疼痛和肿胀。

肩关节脱位的治疗——手法复位

肩关节复位方法很多，足蹬法是比较常见的一种，但应该有经验的骨科医生进行，不推荐自行手法复位。

肩关节复位后，应使用支具固定，固定时间为3~4周。

传统的固定姿势为：屈肘保持肘关节在90度，采用肩肘关节吊带肩关节固定在稳定的位置上。这种固定容易导致肩关节僵硬，造成康复困难。

运动医学科推荐的固定姿势：肩关节内收中立位或外旋15度内收位固定，这个姿势甚至有利于损伤盂唇的修复。

肩关节不稳的手术治疗

损伤分类

急性和复发性肩关节脱位可能涉及软组织和骨性结构的损伤：

1. 软组织损伤包括前下盂唇损伤（Bankart损伤）、盂肱韧带肱骨侧撕脱（HAGL损伤）、关节囊松弛等；
2. 骨性结构损伤涉及肩盂缺损、肱骨头凹陷性骨折等。

Bankart损伤：Bankart损伤是指前下盂唇损伤和盂肱下韧带损伤引起的肩关节脱位，通常发生在肩关节盂唇3-6（反向Bankart发生在6-9点位置）。Bankart损伤会破坏关节盂的连续性并使盂肱关节囊韧带功能丧失，从而降低盂肱关节的稳定性。

HAGL损伤：HAGL损伤是指盂肱韧带肱骨侧撕脱（Humeral avulsion of glenohumeral ligaments），多由肩关节急性创伤性脱位或半脱位所导致，也是导致复发性肩关节脱位的原因之一。

关节囊松弛：肩关节囊松弛是指肩关节周围的结缔组织结构失去正常张力和稳定性，导致关节不稳。急性或反复的肩关节脱位可能导致关节囊松弛，并伴随肩袖肌腱和滑膜的损伤或退行性变。

骨性Bankart损伤：肩胛盂的骨缺损，又称为骨性Bankart损伤。当脱位的肱骨头与肩胛盂前下方产生撞击，可能会引起的盂唇产生撕脱和骨折，可分为急性和慢性损伤。急性损伤多发于急性肩关节前脱位，伴随着肩胛盂前缘的骨折；慢性损伤常见于复发性肩关节前脱位，因肩胛盂前缘骨折块的吸收导致骨缺损。

肱骨头凹陷性骨折：肩关节脱位时，肱骨头和关节盂发生撞击，肱骨头表面可出现凹陷性骨折。肩关节前脱位时发生的肱骨头后外侧凹陷性骨折，称为经典的Hill-Sachs 损伤（Hill-Sachs lesion）；而肩关节后脱位时发生的肱骨头前内侧凹陷性骨折，称为反Hill-Sachs损伤（Reverse Hill-Sachs lesion/ McLaughlin lesion）

SLAP损伤：肩关节上盂唇附着处从前向后损伤，英文全称为Superior labrum anterior and posterior lesion。指肩关节上盂唇的前后部的损伤，损伤起于后方，向前延伸，并涉及肱二头肌止于盂唇的锚点处。SLAP损伤累及上盂唇和肱二头肌长头腱等维持肩关节稳定性的重要结构，因此会出现肩关节不稳。

手术治疗指征

肩关节脱位的手术治疗方案取决于患者年龄、损伤程度和需求，一般情况下，手术治疗适合：

1. 年轻患者，第一次脱位时<25岁，复发率超过90%
2. 手法复位失败者
3. 合并骨折者、合并神经或血管损伤者
4. 反复脱位
5. 肩关节不稳复发风险高的职业或运动人群

手术方法

90%的肩关节脱位都能通过关节镜下手术治疗，部分则需要进行开放手术。接下来为大家介绍一些主要手术。

软组织修复手术：

比较常用的方法是关节镜下的关节囊-盂唇修复术（Bankart修复），和肱骨头后上方凹陷性骨折肌腱填塞术（Remplissage）。

SLAP损伤修复示意图

骨性结构修复重建术

如果在脱位后出现了肩盂骨折或缺损，则需要进行骨折的复位固定，或肩盂骨性结构的重建。肩盂重建是对于明显肩盂缺损（即缺损＞20%-25%）进行植骨手术，主要方式包括喙突截骨术（Bristow-Latarjet术）或肩盂前方髂骨植骨术（Eden-Hybinette术）。

Bristow-Latarjet术示意图

Eden-Hybinette术示意图

肩关节脱位的患者通常对手术的疑虑

1. 我还年轻，可以不做手术吗？

答：对小于20岁的脱位患者，建议初次脱位后选择手术治疗。因为20岁以下出现首次肩关节脱位的，有高达90%的几率会发展为复发性脱位，那些经常做挥臂动作或者对抗性运动的患者脱位复发的几率更高！

2. 我已经上岁数了，还有手术的必要吗？

答：中老年人群，如果首次发生肩关节脱位，没有明显的骨结构损伤或肩袖损伤的，可以在复位后观察；如出现反复脱位，应考虑是不是有巨大的肩袖损伤，通常需要尽早手术修复肩袖。

3. 我脱位了三周还没复位，还可以手法复位吗？

答：脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。关节与周围组织粘连，肌肉发生挛缩，可能合并骨折。此时手法复位二次损伤风险大，推荐手术治疗。