急性心梗诊疗：2025 最新指南推荐

急性心梗诊疗：2025 最新指南推荐

《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠脉综合征指南》（以下简称“新指南”）于2025年2月27日发布。新指南将STEMI和NSTE-ACS结合发布，并将焦点缩小至特定的1型心梗。新指南全面阐述了急性冠状动脉综合征（ACS）的管理策略，涵盖ACS定义、分类、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容。本文整理了部分要点内容，以飨读者。

ACS 的定义与分类

ACS通常是由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引起的部分或完全冠脉血栓和/或微血栓形成，所导致的心肌血流减少和随后的心肌缺血而引起的。

ACS主要包括STEMI、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；后两者统称为NSTE-ACS。

图1 ACS的分型

关键点：快速识别 STEMI 至关重要，需在首次医疗接触（FMC）后 10 分钟内完成 ECG 并启动再灌注治疗。

疑似ACS的初始评估及管理

院前评估

对于疑似ACS患者，应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内，应迅速获取并解读12导联心电图，以识别STEMI患者。

• 对于初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，应进行连续心电图检查。特别是在临床高度怀疑ACS、症状持续或临床状况恶化时，连续监测有助于发现潜在的缺血性变化。
• 对于疑似STEMI的患者，推荐通过紧急医疗服务（EMS）转运至能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院进行直接PCI（PPCI）。目标是FMC至首次设备激活时间不超过90分钟，以最大限度地减少心肌损伤。

院内初始评估

患者到达医院后10分钟内，应再次获取并解读心电图。

• 对于初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，同样需要进行连续12导联心电图检查。
• 对于疑似ACS的患者，应尽快测量心肌肌钙蛋白（cTn），优选使用高敏cTn（hs-cTn）检测。
• 对于初始hs-cTn或cTn无法诊断的疑似ACS患者，建议在首次采样后12小时（hs-cTn）或36小时（常规cTn）进行重复测量，以便更准确地判断心肌损伤的情况。

图 2 疑似 ACS 患者的初始评估：ACS 提示急性冠脉综合征；CDP 提示临床决策途径；cTn 提示心肌肌钙蛋白；hs-cTn 提示高敏心肌肌钙蛋白；NSTEMI 提示非 ST 段抬高型心肌梗死；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

风险分层工具

• GRACE 风险评分：适用于评估住院期间及远期死亡风险，结合年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip 分级、心肌标志物升高及 ST 段变化。
• TIMI 风险评分：用于 NSTE-ACS 患者，预测 30 天内死亡、心梗或需紧急血运重建的风险。
• 临床高危特征：包括心源性休克、持续胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常或急性肺水肿，需立即侵入性评估。

药物治疗的核心策略

抗血小板治疗（表 1、图 3）

• 阿司匹林：所有 ACS 患者应立即给予负荷剂量（162～325 mg），维持剂量 75～100 mg/天。
• P2Y12 受体抑制剂：
• 优先选择：替格瑞洛（负荷剂量 180 mg，维持90 mg bid）或普拉格雷（负荷剂量 60 mg，维持 10 mg qd），较氯吡格雷显著降低缺血事件风险。
• 特殊情况：氯吡格雷适用于出血高风险、卒中/TIA 病史或无法耐受强效 P2Y12 抑制剂者。
• 静脉抗血小板药物：坎格瑞洛可作为未预先使用 P2Y12 抑制剂患者的桥接治疗，尤其适用于需紧急手术者。

表 1 ACS 患者口服抗血小板治疗的剂量考虑
NSTE-ACS 提示非 ST 段抬高急性冠脉综合征；PCI 提示经皮冠状动脉介入治疗；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

图 3 P2Y12 抑制剂在不需要口服抗凝剂患者中的初始选择。ACS 提示急性冠脉综合征；ASA 提示阿司匹林；CABG 提示冠状动脉旁路移植术；NSTE-ACS 提示非 ST 段抬高型 ACS；PCI提示经皮冠状动脉介入治疗；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

抗凝治疗（表 2）

• 初始抗凝：普通肝素（UFH）或依诺肝素为 NSTE-ACS 首选；STEMI 接受溶栓治疗者推荐依诺肝素或磺达肝癸。
• PCI 术中抗凝：UFH 仍是金标准，比伐卢定可替代以降低出血风险（尤其经桡动脉路径）。

表 2 ACS 肠外抗凝药的剂量

调脂治疗（图 4、表 3）

推荐所有ACS患者接受高强度他汀类药物治疗，可同时启用依折麦布。对已接受最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C≥70mg/dL(1.8mmol/L)的患者，建议非他汀类药物治疗(依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰或贝派地酸)。对已接受最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C在55-<70mg/dL(1.4-<1.8mmol/L)的高危患者，可考虑进一步强化降脂治疗。

图 4 ACS 患者的降脂治疗管理。

表 3 他汀类药物分类
高强度：预期预期 LDL-C 降低 ≥ 50%；中等强度：预期 LDL-C 降低 ≥ 30%～49%；低强度治疗：预期 LDL-C 降低 < 30%

其他辅助治疗

• β 受体阻滞剂：无禁忌证者早期（< 24 小时）口服使用，降低再梗死及恶性心律失常风险。
• ACEI/ARB：适用于左室射血分数（LVEF）≤ 40%、高血压、糖尿病或前壁 STEMI 患者。
• 盐皮质激素受体拮抗剂：LVEF ≤ 40% 合并心衰或糖尿病者推荐使用。

再灌注策略：STEMI 与 NSTE-ACS 的差异化管理

STEMI 的再灌注治疗

• 直接 PCI（PPCI）：为首选策略，目标 FMC 至球囊扩张时间 ≤ 90 分钟。若预计延迟 > 120 分钟，优先溶栓后转运 PCI。
• 溶栓治疗：适用于无 PCI 条件且症状 < 12 小时者，推荐替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即转运至 PCI 中心，2～24 小时内完成冠脉造影。
• 完全血运重建：血流动力学稳定者，非罪犯血管严重狭窄（≥ 70%）建议同期或分期 PCI，降低远期 MACE 风险。

NSTE-ACS 的侵入性策略

对于存在中高缺血事件风险的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，推荐在住院期间采取以血运重建为目标的侵入性治疗策略，从而降低MACE发生率。对于低缺血风险的NSTE-ACS患者，建议采取以下两种策略之一：常规侵入性策略：所有患者均接受冠状动脉造影；选择性侵入性策略：通过进一步风险分层（如重复肌钙蛋白检测、影像学负荷试验）筛选需血运重建的患者。两种策略均旨在精准识别治疗获益人群，最终实现MACE风险的最小化。

导管室操作的关键考量

血管入路选择

• 经桡动脉路径：显著减少出血及血管并发症，降低死亡率，推荐为首选。
• 经股动脉路径：适用于需要机械循环支持（如IABP、VA-ECMO）或桡动脉不可用者。

腔内影像指导

• IVUS/OCT：左主干病变、复杂分叉病变或钙化病变推荐使用，优化支架植入效果，减少贴壁不良或膨胀不全。

多支血管病变处理

• STEMI 合并多支病变：罪犯血管 PCI 后，非罪犯血管严重狭窄需完全血运重建（同期或分期），但心源性休克患者应避免非罪犯血管干预。
• NSTE-ACS 合并多支病变：根据病变复杂程度及患者状态选择 PCI 或 CABG，左主干或弥漫病变倾向外科血运重建。

心源性休克的机械辅助装置应用

现有临床试验证据表明，对特定急性心肌梗死相关心源性休克患者，使用微轴流泵辅助治疗可降低死亡率，属于合理治疗选择。然而，与常规治疗相比，微轴流泵治疗可能增加出血、肢体缺血及肾功能衰竭等并发症风险。因此，需重点关注以下两方面以平衡治疗获益与风险：血管通路优化：超声引导穿刺、最小化鞘管尺寸；撤机流程标准化：血流动力学稳定后逐步减少泵支持。

长期管理与二级预防

抗血小板治疗策略

• DAPT 疗程：无高出血风险者至少 12 个月，后可转换为替格瑞洛单药或氯吡格雷联合阿司匹林。
• 抗凝联合治疗：需长期抗凝者（如房颤），PCI 后 1～4 周停用阿司匹林，保留 P2Y12 抑制剂。

危险因素控制

• 血脂管理：出院后 4～8 周复查 LDL-C，目标 < 55 mg/dL，必要时联合非他汀药物。
• 血糖与血压：SGLT-2 抑制剂（如恩格列净）和 GLP-1 受体激动剂（如司美格鲁肽）兼具心肾保护作用。

心脏康复

• 参与率提升：所有 ACS 患者推荐参与心脏康复计划，居家康复可作为替代方案。