耐药率高达90%！阿奇霉素退居二线，支原体肺炎还有啥药可用？

耐药率高达90%！阿奇霉素退居二线，支原体肺炎还有啥药可用？

最近，支原体肺炎高峰的消息在热搜上 “霸榜”，现实中，不少人都被肺炎支原体 “击中”。从 5 岁到 15 岁的儿童和青少年这些易感人群，到幼儿、老年人，甚至成年人，都纷纷 “中招”，出现了长期咳嗽、发热、疲乏等一系列恼人的症状。免疫力稍差的，还可能发展成重症支原体肺炎，着实让人揪心。

这次支原体肺炎来势汹汹，一方面是因为三年疫情导致的免疫落差，也就是常说的 “免疫债” 在作祟；另一方面，这次支原体感染率居高不下，而且对以往的一线治疗药物耐药率也高得惊人。曾经在对抗支原体感染中 “战功赫赫” 的大环内酯类抗生素，像阿奇霉素、罗红霉素等，在这次感染高峰中却有些 “力不从心”。传染病学专家指出，在既往感染过肺炎支原体的人群里，阿奇霉素的耐药率竟然高达 90%！在儿童肺炎支原体感染患者中，耐药率也超过了 50%。

面对这样棘手的状况，大家心里都犯起了嘀咕：阿奇霉素还是治疗支原体肺炎的首选药物吗？说它退居二线，还得具体情况具体分析。但要是确认是支原体感染，足量用阿奇霉素 72 小时后，症状仍不见明显改善，那大概率得考虑阿奇霉素耐药的可能性了。要是真遇上耐药的情况，该选什么药，又该怎么安全用药呢？别急，下面就为大家详细讲讲。

成年患者的用药新选择

在 2016 年发布的《中国成年人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》里，已经明确阿奇霉素、克拉霉素在支原体肺炎治疗中不再是一线药物了。取而代之的，是四环素类药物多西环素、米诺环素，以及可用于呼吸道感染治疗的氟喹诺酮类抗生素。

四环素类药物堪称 “抗菌小能手”，抗菌谱十分广泛，不管是革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌，还是立克次体、衣原体、支原体，它都能 “一网打尽”，发挥良好的抗菌作用。不过，老牌的四环素现在已经渐渐 “退役”，临床上最常用的是多西环素和米诺环素。论抗菌强度，米诺环素要更胜一筹。除了它们，还有金霉素、美他环素等同类药物。

氟喹诺酮类药物也是庞大的抗生素家族中的一员，名字里带 “沙星” 俩字的，基本都属于这类。在呼吸道感染治疗方面，最常用的是左氧氟沙星和莫西沙星，它们在对抗支原体活性上，效果相差不大。一般来说，左氧氟沙星上市时间更早，积累的临床应用经验也更丰富。在治疗肺炎支原体感染时，两者表现差不多，但都得留意药物可能带来的心脏 Q-T 间期延长的副作用，有心脏病的患者用药期间一定要做好监测。

儿童患者的用药考量

在《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》中，大环内酯类抗生素依旧是治疗儿童肺炎支原体感染的首选，像阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素都在列。不过，对于婴幼儿，使用阿奇霉素尤其是静脉制剂时，可得格外慎重。一般在使用大环内酯类抗菌药物 72 小时后，要根据孩子体温等情况初步评估药物疗效。

要是确定儿童感染了肺炎支原体，而且大环内酯类抗生素治疗效果不佳，存在耐药情况，那还有四环素类药物和氟喹诺酮类药物可供选择。

在四环素类药物里，多西环素和米诺环素是常用的抗支原体 “选手”。但对于儿童来说，这类药物有个让人担心的不良反应 —— 可能会让恒牙染黄。所以，一般只推荐给 8 岁以上的儿童使用。要是给 8 岁以下儿童用，得经过家属知情同意。其实，家长们也不用太焦虑，只要不是长期大量使用，不管是多西环素还是米诺环素，导致牙齿染黄的风险还是比较低的。

对比多西环素和米诺环素，米诺环素抗菌活性更强，但多西环素安全性更好。米诺环素是亲脂性药物，更容易影响中枢神经系统，可能会引发前庭和耳毒性，导致头晕、眩晕等问题，这点需要特别注意。

氟喹诺酮类药物通常禁止用于 18 岁以下人群，因为它可能损伤软骨组织，影响未成年人骨骼发育。所以，给儿童使用氟喹诺酮类药物时，一定要做好充分的安全性评估。一般作为耐药治疗的短期用药，倒也不用过于担心会产生严重不良影响。

另外，使用氟喹诺酮类药物还有两点要注意：一是患有癫痫等中枢神经系统疾病的人群，要谨慎使用；二是要避免和含金属离子的药物一起用。