区分软组织疼痛和神经病理性疼痛：病因诊断指南
区分软组织疼痛和神经病理性疼痛：病因诊断指南
疼痛是临床上常见的症状，但其病因和机制却多种多样。本文将详细介绍不同类型的疼痛，包括伤害性疼痛、牵涉性疼痛、神经根性痛和心因性疼痛等，并通过具体案例和机制分析帮助读者理解各种疼痛的特点和区别。
1. 伤害性疼痛
伤害性疼痛主要是皮肤、肌肉、韧带、筋膜、骨的损伤引起的疼痛，如骨折、急性或慢性腰扭伤、肱骨外上髁炎、烧伤等。
伤害反应性疼痛是由外周伤害性感受器激活或敏化所致，外周伤害性感受器可将伤害性刺激转换为电化学冲动，然后这些冲动被传至中枢神经系统。关节炎性疼痛、急性术后疼痛以及术后疼痛都属于此类。
伤害反应性疼痛被进一步分为躯体性疼痛和内脏性疼痛，可通过疼痛的性质及伴随的临床特征加以区别。
躯体性疼痛由组织中，如骨、关节周围软组织，关节，以及肌肉中伤害性感受器，特点为定位明确，间断或持续，被描述为“剧痛，刺痛，咬痛或搏动痛”。
如腰痛：椎间盘、肌肉、棘间韧带、小关节、骶髂关节、硬膜囊等均可引起腰痛，而椎间盘是慢性腰痛的主要来源。
2. 牵涉性疼痛
牵涉痛分为内脏牵涉痛和躯体牵涉痛
（1）内脏牵涉痛
内脏牵涉痛是指某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。
它是疼痛的一种类型，表现为患者感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。如心脏病变可造成胸前区和左侧上肢内侧的疼痛。
内脏牵涉痛是由于有病变的内脏神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。
举例
- 阑尾炎：早期疼痛常发生在上腹部或脐周围；
- 心肌缺血或梗死：常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；
- 胆囊疾患：常在右肩体表发生疼痛等；
- 胃溃疡和胰腺炎：出现左上腹和肩胛间疼痛；
- 肾结石：可引起腹股沟区疼痛等。
（2）躯体牵涉痛
机制
躯体牵涉疼痛是由刺激支配椎体及其附件的传入纤维的神经末梢引起的，而牵涉部位的传入纤维不受病灶刺激。
伤害性刺激除了引起疼痛外，还会导致牵涉痛，可延伸至躯体远处。公认的牵涉痛机制的是“汇聚理论”或“易化理论”，即病变区域神经纤维与所感知疼痛部位的神经纤维汇聚于同一脊髓节段。
在大部分病例，平片、CT或MRI不能明确躯体性牵涉痛的病因。
如果病人为躯体性牵涉痛，而影像学发现的退行性改变，如椎间盘膨出、可能的神经根受压对诊断并不重要，但如果将躯体性牵涉痛误诊为根性痛，则可能导致不必要的手术。
举例
- 冈下肌损伤：容易限制肩关节处的手臂内旋，且睡躺在患侧会造成不适；容易在肩膀前侧产生强烈的深层痛，或因为睡觉时压迫到背部的扳机点产生不适；可牵涉到上肢外侧疼痛。
- 胸大肌损伤：在胸大肌上的扳机点容易造成圆肩姿势（可能会造成肩胛骨间区域的疼痛且可能会造成肩胛骨肋骨症候群）；在肩关节处的手臂外展及水平伸展会受限、或肩胛骨肋骨关节处的肩胛骨后缩动作会受限、入睡困难（因疼痛）或胸痛或肿胀；可牵涉到上肢内侧疼痛。
- 背阔肌损伤：背阔肌的扳机点往往会在休息时和肌肉收缩时产生持续的疼痛，因为压力对扳机点的作用使得睡觉时不易躺在患侧，同时也会造成它所连接的脊椎关节在功能上的障碍；可牵涉到上肢内侧疼痛。
分析
躯体牵涉痛不涉及神经根，而是因为软组织损伤刺激到神经末梢，然后牵涉到其他部位，因此，躯体性牵涉痛不涉及神经损伤，因此不应该出现神经症状或体征，更不会出现痛觉过敏或异常性疼痛；
主要症状为为钝痛、隐痛，疼痛广泛，难以定位具体位置。
伤害性刺激颈椎小关节所诱发的躯体性牵涉痛如下图
3. 神经根性痛和神经根病
神经根性痛是由神经根或背根节的异位放电所引发的疼痛。颈间盘突出、腰椎间盘突出可刺激激惹到神经根。
根性痛不是由于伤害性刺激引起，而是由于受影响的神经根异位放电导致。这种疼痛一般为锐痛、放电样疼痛。
神经根病是指脊神经或其分支轴突传导阻滞而导致的一种异常神经功能状态。
当感觉神经纤维被阻滞，麻木或感觉异常产生；当运动神经纤维被阻滞，无力出现。与此同时，感觉或运动神经纤维被阻滞，会引起反射减退或消失。麻木是按照皮节分布，而无力是按照肌节分布。
4. 心因性疼痛
疼痛的原因即可以是器质性疾病，也可能是纯精神疾病或心理因素所致，后者可称为精神源性疼痛（心因性疼痛）。
这种疼痛在临床上找不到器质性病灶，也找不到损伤性刺激产生的部位。为治疗疼痛，患者四处奔波，但常不易接受疼痛是由精神因素所致，其实病因可能是因为焦虑抑郁等。
5. 临床应用
如果病人存在明确上肢放射痛，且存在上肢麻木或无力，提示根性痛和神经根病。如果病人颈部疼痛，牵涉到上肢，但没有放射痛和神经症状，则考虑伤害性颈部疼痛和躯体牵涉痛。
尽管椎间盘突出是根性痛的最常见病因，但是其并不是颈痛、腰痛的常见病因。绝大数伤害性颈痛、腰痛患者没有根性痛，也没有椎间盘突出，提示为躯体性牵涉痛或脊柱远端的周围神经卡压综合征。事实上，躯体性牵涉痛比根性痛更为常见。
同时，对于一些难治性疼痛或疼痛病程较长的病人，需要考虑心因性疼痛。